簡易心智狀態問卷（Short Portable Mental State Questionnaire，簡稱SPMSQ），由美國老年醫學會（American Geriatrics Society, AGS）在1975年提出。
可詢問長者之親屬或照顧者，近幾年來當事人是否常常出現以下情況，並記錄下來，以判斷是否需要接受診療。
引用長期照顧服務個案評估量表（96.11.15）
認知功能評估(需個案自答不可代答)
進行方式：依下表所列的問題，詢問個案並將結果紀錄下來，（如果個案家中沒有電話，可將4題改為4A題），答錯的問題請記錄下來。
| 對 | 錯 | 問 題 | 注意事項 |
| 1.今天是幾年幾月幾日? 年 月 日 | 年月日都對才算正確 | ||
| 2.今天是星期幾？ | 星期對才算正確 | ||
| 3.這裡是什麼地方？ | 對所在地的任何描述都算正確；說「我家」或正確說出城鎮等都可接受。 | ||
| 4.你的電話號碼是幾號？ | 證實電話號碼無誤即算正確；或在會談時，能在兩次間隔較長的時間內重複相同的號碼即算正確。 | ||
| 4A.你住在什麼地方？ | 當個案沒有電話時才問 | ||
| 5.你幾歲了？ | 年齡與出生年月日符合才算正確。 | ||
| 6.你的生日是哪一天？ | 年月日都對才算正確。 | ||
| 7.現任總統是誰？ | 姓氏正確即可 | ||
| 8.前任總統是誰？ | 姓氏正確即可 | ||
| 9.你媽媽叫什麼名字？ | 不需特別證實，只需個案說出一個與他不同的女性姓名即可。 | ||
| 10.從20減3開始算，一直減3減下去。 | 期間如出現任何錯誤或無法繼續進行即算錯誤。 | ||
| 錯誤題數： 題 (請依照錯誤題數及個案教育程度，於下表勾選心智功能程度) | |||
| □心智功能完好 | □輕度智力缺損 | □中度智力缺損 | □嚴重智力缺損 | |
| 小學 | 0-3題錯誤 | 4-5題錯誤 | 6-8題錯誤 | 9-10題錯誤 |
| 一般(國中) | 0-2題錯誤 | 3-4題錯誤 | 5-7題錯誤 | 8-10題錯誤 |
| 高中 | 0-1題錯誤 | 2-3題錯誤 | 4-6題錯誤 | 7-10題錯誤 |