神經性厭食症的病因學知識

進食障礙(eating disorders)是指在心理、社會因素與特定的文化壓力等因素交互作用下導致的進食模式異常,主要表現為飲食習慣紊亂和不適當地控制體重。這種模式由個體對他們體重和體形的態度決定。神經性厭食症(anorexia nervosa)和神 經性貪食症(bulimia nervosa)是較 大範疇的進食障礙亞型,不包括童年期拒食、偏食和異食。

神經性厭食症在1868年被英國醫生古爾爵士(Sir William Gull,1816—1890)描述並命名,他強調其心理因素,保持體重的需要以及家庭角色對該病起的作用。法國醫生拉塞格(Charles Lasègue,1816—1883)1873年對神經性厭食症作出重要描述(Palmer &.Hazelrigg,2000)。神經性厭食症個體通過節食、拒食等手段,有意造成並維持體重明顯低于正常標準為特徵,他們多有治療上的困難,約有5%—10%的人死於極度營養不良或其他併發症或情緒障礙導致自殺。

神經性厭食症可於童年和青春期後起病,但通常起病于青春期,慢性病程,週期性緩解或復發,可持續到成年。

神經性厭食症的流行病學特徵

神經性厭食症在發達國家患病率高,許多年輕女性存在控制進食並過度重視體重和體形,但並不符合神經性厭食症的診斷標準。據美國報道女中學生及大學生患病率0.5%,資料顯示神經性厭食症中男性為5%—10%,約90%以上為青少年女性(American Psychiatric Association,2000; Lamberg,2003);在美國,女性終生患病率為0.5%(American Psychiatric Association,2000)。

對自身體形的不滿更可能流行於西班牙和亞洲女性,為她們的飲食失調行為準備了條件(Robinson,Killen,&.Litt,1996)。有跡象表明,發展中 國家進食障礙的發病率會逐漸增長(Le-Grange,Telch,&.Tibbs,1998)。 神經性厭食症在我國的發病率不詳,近年也有明顯增多的趨勢。由於許多患該病的人否認他們的癥狀,要確定真實的患病率很困難。

神經性厭食症的病因

ICD—10認為,儘管不清楚神經性厭食症的根本原因,但越來越多的證據顯示,社會文化與生物因素之間的相互作用對神經性厭食症的發病有影響,特異性較低的心理機制與人格易感性的作用也應考慮。它伴隨不同程度的營養不足,引起繼發性內分泌和代謝的改變,以及軀體功能的紊亂。有關這種特徵性的內分泌障礙,是完全起因於營養不足,以及引起營養不足的種種行為(如挑食、運動量過度、體內成分改變、引吐、導瀉及其導致的電解質紊亂)的直接後果,還是有其他未知因素的參與,目前尚無定論。

社會文化因素

神經性厭食症在某些社會階層更常見,這說明社會文化因素所起的作用。年輕女性身上的社會壓力和社會期望成為進食障礙的原因(TheMcknight Investigators,2003)。為了追求社會對女性角色的定義,年輕女 性逐漸對自己的身材不滿意(Stice,2001)。媒體樂于向大眾展示體形完美的女性,特別是具骨感美的模特、影視明星,成為青春期女孩競相模仿的對象。在電視情景劇中,女性以苗條被過分描述,女性越苗條就越能得到男性更多的肯定評價。對苗條的文化重視使一些青春期女孩和年輕女性只要看到理想身材、體形魅力的女性的照片就會降低他們對自身魅力、身體映像的滿意度和尊重的自我評價。一項研究中,青春期女孩認可迫使他們變苗條的壓力相當大,尤其是來自媒體的壓力。女性對自己的身材不滿意(Blowerset al.,2003),甚至在小至8歲的兒童中,女孩比男孩更容易表現出對自己身材的不滿(Ricciaredelli &.McCabe,2001)。

女性理想中的苗條身材也在變化。隨著時間推移,美國小姐獲勝者的體重指數①呈下降趨勢(Rubinstein &.Caballero,2000)。那些擁有理想身 材的女性更顯光彩,其中最出名的便是Barbie(芭比)。

年輕女性不滿意自己的體形會導致更多的節食行為,引發紊亂的飲食習慣。比較富裕的社會階層調查顯示,大多數女中學生和大學生曾在一段時間內節食。不過,大多數節食的年輕女性沒有發展為神經性厭食症,這說明問題更主要出於對節食的反應而不是節食本身(Fairburn,Cooper,Doll,&.Welch, 1999)。

個人心理因素

德裔美國精神分析學家布魯赫(Bruch,1973)是第一位探討神經性厭食症心理因素的研究者。他提出,這些來訪者陷入「一場戰鬥,這場戰鬥是為了控制,為了得到認同和證明自己有力量,對苗條的不懈追求是作戰的最後一步」。流行病學的研究支持這些臨床觀察結果,證實了自我評價低和完美主義在其中的作用(Fairburn,Cooper,Doll,&.Welch,1999)。

某些心理特徵會使年輕女性患進食障礙的可能性更高,包括低自尊水準、高焦慮水準、沮喪、完美主義、極端競爭性、與父母分離困難、強烈需要別人贊同、感覺不能控制自己的生活(Halmi et al.,2000)。

家庭因素

進食障礙也反映家庭問題,神經性厭食症來訪者的父母給予孩子過分的營養和保護,過分強調成就和外表。對進食障礙來說,另一危險因素是性或身體虐待(Palmer,2000)。國外研究發現,一些來訪者有早期遭受性虐待經歷。

米紐欽提出的理論被公認為是神經性厭食症的理論模式(Minuchin,Rosman,&.Baker,1978)。該理論認為,神經性厭食症根植于有缺陷的家庭,是對家庭功能失調的反應,每個成員對維繫障礙起作用,孩子將拒食當作對一貫以來受父母控制的反抗,反過來,這個綜合征對維護家庭穩定起作用。布魯赫(Bruch,1973)提出的家庭系統理論認為,神經性厭食症的根源在於不良的家庭環境、家庭功能不良、父母親可能存在某些精神病理性特徵,厭食者的癥狀表達了整個家庭的病理現象。厭食者的家庭成員多患有心身疾病,這種家庭有以下幾個特徵:家庭糾紛多,家庭關係緊張;過分溺愛,孩子缺乏獨立性:家庭結構僵化,專制,缺乏靈活性;缺乏解決衝突的技能,常迴避衝突。

認知圖式

來訪者有負面身體自我(negative physical self),也稱「身體意象失調」,個 體對自身身體有消極認知、消極情感體驗和相應行為調控。負面身體自我概念常常包括對體重、體形和食物等資訊的刻板化、情緒化和極端化評價。負面身體自我是扭曲的、負面的自我圖式造成。負面身體自我者面對與體重、體形和食物等圖式相關的資訊時,該圖式就會激活,自動加工。在這種圖式的作用下,個體往往會過分注意自己身體上的缺陷,回憶負面的身體體驗。精神分析學家弗洛伊德認為,來訪者潛意識地將飲食與性本能混淆。

生物因素

其一,遺傳。同卵雙生子的神經性厭食症同病率(55%)大於異卵雙生(5%),提示存在明確的遺傳因素。

其二,神經遞質。可能與下丘腦5—羥色胺(又名血清素)功能失調有關。尿及腦脊液中神經性厭食症的代謝產物濃度低:有類似抑鬱症的內分泌代謝表現;鴉片拮抗劑治療可增加體重。

其三,定點理論。下丘腦側面受刺激時產生飢餓感,下丘腦腹面受刺激時產生飽足感,飢餓與飽足之間的平衡控制飲食及新陳代謝,體重為定點。個體節食,體重下降,新陳代謝下降,增加進食,兩個過程聯合,減肥比較困難。厭食者控制了飢餓感,擺脫下丘腦的控制,成功減肥;暴食者定點不固定,減肥時而成功,時而失敗。

神經性厭食症的核心特徵

體象障礙方面,有歪曲的體象,即使體重過低仍認為自己太胖。追求苗條的方式包括節食、試圖自我引吐、過度運動、濫用瀉藥減輕體重。

部分厭食者有情感障礙,約38%—80%有抑鬱癥狀,還可有焦慮、強迫觀念或強迫行為。

繼發于飢餓而對身體多個系統產生影響。

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