強迫障礙的病因學知識

當一個人為反復出現的強迫觀念或強迫行為所困擾達到一定程度,引起顯著痛苦,這種痛苦每天持續時間超過1小時,或顯著干擾正常生活習慣、工作和社會活動,其可以被診斷為強迫障礙(obsessive compulsive disorders,簡稱 OCD)(American Psychiatric Association,2000)。強迫障礙的特徵為強迫觀 念、強迫行為,不同程度的焦慮、抑鬱和人格解體。

強迫觀念是指干擾性、反復進入意識的一些念頭、想法或表象,這種觀念難以控制和擺脫。具有兩個特徵:(1)來訪者存在努力掙扎的主觀感受,來訪者抵制強迫觀念,但強迫觀念仍會闖入。(2)一旦想到某事,會使這件事更容易發生。不同於妄想,來訪者知道這些觀念是他自己的而非外界強加,是不真實的或無意義的。強迫觀念包括強迫性思維、強迫性思維反芻、強迫性懷疑、強迫性衝動、強迫性恐懼。

強迫行為是一些重複的、看似有目的的行為,以刻板方式表現出來,對強迫觀念作出反應,也稱為強迫性儀式動作。強迫行為常見的類型包括:檢查儀式動作與安全有關;洗滌儀式動作如洗手、家務清潔,與衛生有關;計數儀式動作與某種懷疑思維有關,當來訪者以默數方式進行時,旁觀者可能覺察不出這種儀式動作;穿衣儀式動作伴某種懷疑想法。強迫行為可導致一系列問題:可能直接引起損傷如反復洗手引起皮炎;由於強迫行為耽誤時間,可能干擾正常生活;儘管強迫行為暫時緩解強迫觀念帶來的焦慮,事實上強迫行為使這種情況持續下去。減輕強迫癥狀的策略核心是對強迫障礙進行行為治療。

儘管大多數強迫障礙來訪者的癥狀會得到某種程度的緩解,他們終其一生會持續存在某些癥狀(Skoog&Skoog,1999),強迫癥狀可見於精神分裂症、腦血管疾病、神經症、抑鬱症、精神疾病、腦器質性疾病、老年痴獃及藥源性精神病。

(一)強迫障礙的流行病學特徵

強迫障礙在一般人群中的患病率在2%-3%之間(American Psychiatric Association,2000;Taylor,1995),年患病率2.1%,不與其他焦慮障礙共病的 年患病率1.2%(Narrow et al.,2002)。估計的年患病率中,女男比例為1.2-3.8:1,就診來訪者中,男女比例大致相同(American Psychiatric Association,2000;USDHHS,1999)為1:1;社區樣本中,20%-60%的人 僅有強迫思維,就診的來訪者中70%—94%既有強迫思維又有強迫行為。

(二)強迫障礙的病因

1.生物因素

遺傳因素存在矛盾證據,雙生子研究有支持,也有反對;與兒童期圖雷特氏綜合征(Tourette's syndrome)有關。

強迫障礙與腦損傷(如產傷、腦炎、頭部外傷)導致基底節、扣帶回、額葉部分大腦皮質在結構和功能上的損傷有關。

腦功能成像發現,強迫障礙的來訪者與正常人的大腦形狀和結構是一樣的,但大腦活性有所不同:額葉部分大腦皮質(稱為眶面),扣帶回和尾狀核的活性是增高的。但也許這個區域的活動是重複思維及儀式等強迫症特徵行為的結果,而不是其原因。行為治療、藥物治療發現強迫癥狀緩解與扣帶回和尾狀核的活性降低有關;手術切除扣帶回治療強迫障礙,32%癥狀明顯緩解,54%無明顯改善。

神經遞質方面,5—羥色胺再攝取抑製劑能改善強迫障礙癥狀,但機制不同於抗抑鬱;其他強迫動作,如拔毛癖、咬甲癖、舔舐性皮炎,用氯米帕明有效。5—羥色胺受體激動劑使癥狀惡化,5—羥色胺受體拮抗劑逆轉氯米帕明作用;血小板5—羥色胺和腦脊液5—羥吲哚乙酸含量降低。這些結果說明強迫障礙在病理生理上有異源性。

免疫方面,同抽動障礙,強迫障礙與A組溶血性鏈球菌感染髮生自身免疫反應有關。

2.精神分析

精神分析理論認為,強迫思維和強迫行為與性、汙染、攻擊有關,但心理動力學對大多數來訪者無用。

3.認知行為理論

有關強迫障礙的心理學模式強調認知和學習模式。薩爾科夫斯基(Salkovskis,1997)認為,普通人偶爾會出現反復的干擾性想法,強迫障礙來訪者只是沒有能力終止干擾性想法。強迫觀念是強迫性闖入意識的認知,個體認為,如果自己不採取預防措施,那麼他們可能需要對後果負責。這種觀念引發恐懼或痛苦,因此,個體試圖壓抑這些觀念以降低恐懼和痛苦,或者直接付諸行動來減少其對負面結果的責任。直接付諸行動包括作出強迫行為、迴避與強迫觀念有關的情境,尋求反復保證這些過度努力來以減輕責任或與他人分擔。不過,對觀念的壓抑反而會使其更為頻繁、活躍。這一理論尚未被證實,但它有助於使人關注強迫障礙癥狀之外的其他方面。

強迫障礙來訪者傾向于誇大不幸事件發生的概率(Bouchard,Rheaume,&.Ladouceur,1999)。與強迫障礙有關的另一認知因素是完美主義,或一個人必須做到完美無瑕(Shafran&Mansell,2001)。完美主義者通過不斷重複直到每個細節完美無瑕。

巴克斯特(Baxter,2003)和他的助手對沒有參加過治療的患者進行腦部成像,採取認知行為治療後,重複腦部成像,發現了腦循環通過心理上的干預而發生改變(正常化)。同一個組的研究者接著對另外一組患者重複這個實驗,發現腦機能出現了同樣的變化。

根據學習的觀點,強迫觀念引發焦慮,來訪者操作化反應能夠緩解這種焦慮,焦慮的緩解又強化了操作化反應,形成強迫行為。如何解釋來訪者的強迫觀念,記憶損傷可能起一定作用,有證據證明強迫檢查者在多種記憶任務中表現不如一般人(Woods et al.,2002),不過,記憶能在多大程度上解釋強迫檢查有待進一步研究。

4.早年經歷

目前還不確定早年經歷是不是強迫障礙病因的一部分,通過模仿學習,患強迫障礙的母親可能將癥狀傳給孩子,但研究並沒有發現他們的孩子表現出更多的強迫癥狀(Cowie,1961)

返回頂端