姜虹麻醉科
眾所周知，做手術時需要麻醉，但很多人對麻醉的認知存在不少誤區。有擔心麻醉影響大腦記憶的，也有擔心麻醉後醒不過來的。在我們「睡一覺」的過程中，到底發生了些什麼呢？
麻醉不只是「睡一覺」
很多人覺得，做手術時麻醉就是為了止痛，事實真的如此嗎？
現代意義上的麻醉概念包括臨床麻醉、重症監測治療、急救復蘇和疼痛治療4個方面。其中，臨床麻醉就是我們平時所說的手術麻醉，其作用也不僅僅是止痛。
臨床麻醉有四大要素，分別是無痛、鎮靜、肌肉鬆弛和順行性遺忘。
無痛：這是大家都熟悉並能理解的麻醉作用。手術過程中，患者沒有疼痛感，醫生才能安心地進行手術。如果患者感受到劇烈疼痛，就會影響手術的進行，還會產生巨大的恐懼感，甚至導致疼痛性休克。
鎮靜：對於手術，哪怕是無痛，患者還是會產生緊張和恐懼感，而這些情緒會影響機體的激素分泌，不利於血壓、心率等生命體征的平穩控制。所以，要讓患者在手術全過程中都能保持鎮靜、避免煩躁，麻醉就必須保持一定的深度。這個過程中可以讓患者保持知曉，也可以讓患者睡著。
肌肉鬆弛：即使患者感覺不到疼痛，甚至睡著了，但皮膚、肌肉等組織，在遇到創傷性刺激時還是會發生應激反射，如果肌肉發生痙攣，變得僵硬、板滯，手術就無法進行。臨床麻醉的另一個作用就是讓肌肉保持鬆弛狀態，為手術創造條件。
順行性遺忘：有些手術的過程可能會帶給患者不好的記憶，但手術中又需要患者能夠清醒著配合醫生完成手術。我們希望患者能把從麻醉開始到手術結束之間發生的所有事情都忘記，這叫順行性遺忘。患者在術中是清醒的，可以跟醫生進行各種對話，但過了麻醉期就全部遺忘了。我們不希望將手術創傷的這段回憶留在患者的腦海中，希望患者忘記這種緊張焦慮的體驗。這個過程就好像我們在影視劇中看到的催眠，也跟我們生活中有些人喝醉酒後「斷片」的情況相似。
「睡一覺」到底發生了什麼
有些人對麻醉存在恐懼心理，擔心「睡一覺」後會醒不過來。
單純因為麻醉因素而導致患者「醒不過來」的情況基本上不會發生。除非是患者本身的疾病非常嚴重，導致搶救無效，或罕見的遺傳因素造成的嚴重藥物反應、麻醉不良反應等。這些特殊情況在麻醉之前，麻醉醫生都會詳細告知患者。麻醉藥物跟其他所有藥物一樣，都有發生不良反應的可能，但發生的概率很低。
全身麻醉其實沒有那麼可怕。患者在麻醉之前要對麻醉有正確的認識，患者有知曉的權利，麻醉之前要取得患者的充分理解和配合。患者瞭解了麻醉的整個過程，知道醫生會做些什麼，患者該做些什麼，就不會引起恐懼、焦慮及煩躁等不良情緒。
手術麻醉的流程分為以下幾步。
術前評估：手術前一天，麻醉醫生會找患者進行術前談話，詳細瞭解患者的病史和各種相關情況，對體格狀況進行系統的評估，然後制訂相應的麻醉方案。接下來準備第二天麻醉所需的各種器械。
術前準備：手術當天，麻醉醫生在術前準備好所需的麻醉藥物和麻醉器械。
實施麻醉：在手術醫生進入手術室之前半小時，麻醉醫生就開始實施麻醉。以全麻為例，先進行靜脈穿刺建立靜脈通道，以維持患者的循環功能。然後將麻醉藥物推注到一定劑量，當麻醉達到一定深度，麻醉醫生判斷確認後進行氣管插管，建立呼吸通道，保持患者呼吸通暢。麻醉藥物可以通過呼吸通道和靜脈通道進入患者體內，達到麻醉所需的效果。同時還要考慮患者的腎功能、腦功能、輸血、補液等各種問題，各項監測儀器全部安置妥當之後，完成麻醉誘導，患者從清醒狀態進入麻醉狀態。接下來，手術醫生就可以開始手術了。
術中監測：手術過程中，麻醉醫生始終守護著患者，監測患者的血壓、心率等各項指標，保持患者生命體征的平穩。如果手術中出現異常，隨時根據變化調整用藥，為手術保駕護航。
術後蘇醒：手術結束後停止麻醉，讓患者從麻醉狀態逐漸逆轉到清醒狀態。
麻醉的過程好比開飛機，誘導麻醉的時候就是飛機起飛的時候，風險較高；麻醉維持狀態，就是飛機平穩飛行的狀態；手術結束停止麻醉，患者蘇醒的過程，就像飛機降落一樣，也比較危險。起飛和降落的時候最危險。而麻醉維持期間，除了手術大出血等緊急、意外情況外，基本上都很平穩。
如何選擇麻醉方式
麻醉有局部麻醉和全身麻醉之分，全身麻醉又可以分為吸入麻醉、靜脈麻醉、複合麻醉。這些麻醉究竟有什麼區別，應該如何選擇呢？
局部麻醉：簡稱局麻，一般為範圍較小、較淺的局部小手術時使用，手術醫生自己就可以完成。
全身麻醉：簡稱全麻，通過抑制中樞神經系統而產生麻醉作用。可以更加完善地控制患者的生理功能，監控血壓、心率、神經反射等。全麻時必須做氣管插管。
如果全麻時患者是清醒狀態，達不到抑制神經反射的麻醉深度，大腦皮質的一些保護性反射如咽反射無法抑制，患者在術中就容易出現嘔吐，造成嘔吐物堵塞氣道而引起窒息。全身麻醉聯合氣管插管可以在麻醉的同時保護氣道，保持呼吸通暢。
麻醉如果不做氣管插管，則屬於深度鎮靜、鎮痛，其實不叫全麻，所用的麻醉藥物是鎮靜、止痛藥物，患者在手術過程中是知曉的。
實施麻醉可以通過多種途徑，包括靜脈途徑、吸入途徑等。打靜脈針的作用是，萬一在手術過程中器官功能出現異常，各項指標不穩定，就可以通過靜脈滴注急救復蘇的藥物。另一方面，還可以通過靜脈輸入麻醉藥物。靜吸複合麻醉，指的就是通過靜脈輸注和口鼻吸入兩者相結合的方式進行麻醉。
瞭解了麻醉的類型之後，我們再來瞭解一下影響麻醉方式選擇的因素，主要有以下三方面。
- （1）患者身體狀況。有些患者身體狀況較差，無法耐受全身麻醉，可以選擇神經阻滯麻醉、局部麻醉等方式。
- （2）手術方式。如果手術範圍較大、部位較深，局部麻醉達不到麻醉需求，只能實施全身麻醉。除了全身麻醉，其他麻醉方式都是不完善的。如果患者不能耐受全身麻醉，就只能改做小手術。
- （3）麻醉醫生對不同麻醉方式的熟練程度。每位麻醉醫生對不同麻醉方式掌握的熟練程度不同。比如，患者不能耐受全麻，有些麻醉醫生對神經阻滯麻醉的掌握程度比較熟練，就可以結合神經阻滯與止痛施行麻醉。
總之，麻醉的方式有很多，可根據患者情況、手術需求以及麻醉醫生的掌握程度，可以靈活選擇。
手術是一場高風險的醫療活動。首先，患者自身身體狀況不佳才需要手術，如果同時還患有糖尿病、肝腎功能異常等，這些基礎性的疾病會進一步增加手術風險。其次，風險還來自於外科手術，手術切開患者的身體組織會造成機體出血；而手術創傷引起的應激反應會導致患者神經系統、內分泌系統等的功能紊亂。但麻醉蘇醒後，這些影響都會消失，患者的生理功能就可恢復如前。
麻醉學目前為止還是一門經驗醫學，但已經在一步一步地邁向數字化麻醉的新階段。