思維是人腦間接地概括地對客觀事物的反映。思維過程包括分析、綜合、比較、分類、抽象、概括、判斷推理和形成概念。不同類別的精神疾病通常表現為不同種類的思維障礙，因此對思維障礙的把握對診斷精神疾病至關重要。思維障礙分為思維內容障礙、思維形式障礙和思維邏輯障礙。
（一）思維內容障礙
思維內容障礙，主要表現為思維內容的荒誕，包括妄想、超價觀念和強迫觀念。
1．妄想
妄想是一種在大腦病理基礎上產生的，缺乏事實根據的，歪曲的信念，病態的推理和判斷。它雖不符合客觀現實，但病人對此堅信不疑。妄想是思維障礙中最常見、最重要的癥狀。
（1）關係妄想（delusion of reference）
關係妄想又稱牽連觀念（idea of reference）：病人把周圍環境中一些實際與他無關的現象，都認為與他本人有關。把別人所說的話、報紙上的文章、不相識的人的舉動，都認為對他有一定的關係。病人堅信別人咳嗽、吐痰、關門、談笑，以及收音機的廣播、報紙上的文章，都是別有用心地針對他做的，或在「暗示」「映射」他。常與被害妄想交織在一起。常見於精神分裂症。例如，患者某某，男，18歲，診斷精神分裂症偏執型。患者對醫生敘述：「我的朋友聚在一起講話，看見我就不說了，他們肯定是在說我的壞話。他們講話的時候其中一個人看了我一眼，他們一定是在說我的事情。在學校，老師雖然在批評某某，但其實是想說給我聽的，某某在走過我旁邊的時候吐了口痰，他是故意做給我看的，他對我有意見。」
（2）特殊意義妄想（delusion of special significance）
特殊意義妄想可在上述關係妄想的基礎上產生，病人認為周圍人的言行，平凡的舉動，不僅與他有關，且賦有特殊的意義。此種妄想結構多較抽象和脫離現實，常見於精神分裂症。例如，患者某某，女，58歲，診斷精神分裂症。20年來，病人堅信周圍人用微妙的不可言傳的方法，測驗她的心理活動。此外，病人感到周圍人的言行都是針對她而做的。有人唱《紅梅贊》，她認為是在用死亡威脅她。有人唱《有一個美麗的地方》是引誘她放棄鬥爭。別人給她看一本名叫《恐怖谷》的書，她認為是暗示她將遭到慘殺。一次到某地被招待去參觀烈士陵園，病人認為這是暗示她如何選擇前途。
（3）被害妄想（delusion of persecution）
被害妄想是最常見的妄想之一。病人無中生有地堅信周圍某些人或某些團體，對他進行不利的活動，進行打擊、陷害、謀害、破壞。如飯里放毒、跟蹤監視，或策劃某種陰謀等。它往往以懷疑開始，進而出現關係妄想，發展為被害妄想。被害妄想常與幻覺有關聯，並可以與其他妄想，如誇大妄想、鍾情妄想等同時存在。常見於精神分裂症及偏執狂。例如，患者某某，女，26歲，診斷精神分裂症。半年來無原因地認為同事指桑罵槐地議論她，街上行人的舉動及電視內容都針對她，為之煩躁，不敢上班。患者對醫生敘述：「某人在我的杯子里放了藥，想要毒死我，走在路上發現有人跟蹤我，也會在我出現的地方安裝攝像頭拍我。」
（4）影響妄想（delusion of influence）
影響妄想又稱物理影響妄想（delusion of physical influence）：病人認為自己 的精神活動（思維、情感、意志、行為等）被別人或儀器干擾、控制、支配、操縱，或認為有外力刺激自己的軀體，產生了種種不舒服的感覺，甚至認為自己的內臟活動，諸如消化、血壓、睡眠等也都是受到外力的操縱或控制。病人對這種體驗往往解釋為是受某種儀器（如電子計算機、腦電波等）的影響。在某些病例內，這些影響體驗伴有明顯的不自主感、被控制感，構成精神自動症的組成部分之一，也是精神分裂症的特徵性癥狀之一。例如，患者某某，男，50歲，診斷精神分裂症。患者對醫生敘述：「有電磁波時常打到我身上，很不舒服，所以走路時我就繞彎走，避開一點兒。」
（5）被跟蹤妄想（delusion of being tracked）
患者堅信自己被別人跟蹤，有人在他家裡安裝了竊聽器或攝像頭，他隨時處於被監視之中，見於精神分裂症。例如，患者某某，女，36歲，診斷精神分裂症。患者對醫生敘述：「有幾個人一直跟蹤監視我，家裡也被裝了竊聽器，不敢大聲講話。」
（6）被控制妄想（deluison of control）
患者堅信自己的思想和言行受某種無形的力量所控制，不由自主。見於精神分裂症。例如，患者某某，男，30歲，診斷精神分裂症。病人常常覺得自己不能自由控制本人的思想活動，如突然感到必須趕快往外跑，或者馬上出城等，但為什麼要這樣做病人自己也莫名其妙。有時感到四肢的活動不是自己支配的。深信有人在控制、操縱他，並且肯定在科學很發達的現在，人家這樣做是完全可能的。但是，是誰和用什麼方法控制他還不知道。
影響妄想、被跟蹤妄想、被控制妄想均源於異已體驗。
（7）誇大妄想（delusion of grandeur）
誇大妄想多發生在情緒高漲的背景上。內容常因時間、環境、病人的文化水準和精力而有很大的不同。如認為自己是偉大的發明家、科學家、國家領導人，全世界的財富和權力都由他一個人掌管。常見類型有：發明妄想，對個人科研才能的誇大；財富妄想，對自己經濟地位的誇大；血統妄想，出自名門後裔，對出身誇大。常見於麻痹性痴獃、躁狂症和精神分裂症。例如，患者某某，男，40歲，診斷躁狂發作。患者說：「我是國家主席，你們都要聽我的，不然就把你們都關起來。我有幾千萬，是做大事的人，有四十多套房子，送你們一人一套房子。我心情很好，這個世界上沒有什麼能難倒我的，我想做什麼都能做成。」
（8）自責／自罪妄想（delusion of guilty）
自責表現為患者毫無根據地對自己道德、行為等的貶低。自罪表現為患者毫無根據地認為自己犯了嚴重錯誤和罪行，以致國家和人民遭受了不可彌補的損失。認為自己罪大惡極，死有餘辜，應受人民懲罰，以致坐以待斃，或拒食自殺。病人要求勞動改造或請罪等手段以贖其罪。常見於抑鬱症和精神分裂症。例如，患者某某，女，20歲，診斷抑鬱症。患者對醫生敘述：「我爸媽離婚都是因為我，因為我不聽話。國家的經濟危機都是因為我，因為我沒有好好學習，都是我害的。我沒有存在的價值，活著只會拖累家人，不如死了好。」
（9）災難性妄想（Catastrophic delusion）
患者毫無根據地相信可怕的事情正降臨到自己、家屬或其他有關者的身上，如家庭變故、經濟災難、罹患疾病、世界面臨末日等。常見於抑鬱症、精神分裂症和旅途性精神障礙等。例如，患者某某，男，56歲，診斷旅途性精神障礙。患者從東北到雲南旅遊，在火車上連續幾天休息不好，失眠，快到達雲南時突發精神異常，大哭大喊，稱：「地球要爆炸了，大家都活不成了」，家人及周圍人勸說安慰均無效，緊急送住精神病醫院，住院3天後癥狀完全消失出院。
（10）貧困妄想（delusion of poverty）
貧困妄想患者低估自身經濟條件，患者堅信自己一無所有、一貧如洗，是世界上最貧窮的人。常見於抑鬱症、老年性精神障礙、精神分裂症。例如，患者某某，女，45歲，診斷抑鬱症。患者對醫生敘述：「醫生我住不起院，我的錢都沒有了，房子也沒有了，地裡面的莊稼也都不在了。」
（11）疑病妄想（hypochondriacal delusion）
疑病妄想是對自己健康情況的貶低，病人毫無根據地認為自己患了某種嚴重軀體疾病，是不治之症。通過一系列詳細檢查和多次反復的醫學檢驗，都不能糾正病人的這種病態信念。此類妄想可以幻觸或內臟感受器感知障礙為基礎。常見於精神分裂症、老年期抑鬱症、軀體形式障礙和腦器質性精神病。例如，患者某某，女，55歲，診斷軀體形式障礙。患者數次到數家正規醫院檢查，結果次次正常，仍然焦慮和抑鬱，並仍反復求治。患者對醫生敘述：「我肚子裡面肯定長了個腫瘤，檢查提示沒有，一定是他們技術不行，檢查不出來，我要換個醫院再檢查。」
（12）虛無妄想（nihilistic delusion）
虛無妄想又稱Cotard綜合征：患者認為自己或自己的一部分、他人或整個世界已經不復存在，是一種患者對自己或者周圍的人或事物的非真實感。常見於抑鬱症、精神分裂症。例如，患者某某，女，32歲，診斷精神分裂症。患者對醫生敘述：「我的胃腸都沒有了，身軀不過是一個「皮囊」而已，所有五臟六腑均消失得無影無蹤，這個世界根本就不存在，我們都是虛幻的，事實上都不存在，我的腦髓空了，神經都斷了，也摸不到任何東西，我的心臟還有腎臟都被流氓割走了。」
（13）嫉妒妄想（delusion of jealousy）
患者堅信愛人對自己不忠實，另有外遇，因此對愛人行為加以檢查和跟蹤。男患者的嫉妒妄想多見於慢性酒精中毒伴有性功能減退的患者，也可見於精神分裂症、反應性精神病及偏執性精神病等的患者。例如，患者某某，女，25歲，診斷精神分裂症偏執型。患者毫無根據地認定丈夫有外遇，每逢丈夫外出便尾隨其後，見丈夫望一眼過路女人就吵鬧，說丈夫愛上那個女人了，如果丈夫與女同志談話，便說他們在談情說愛，甚至認為自己年邁的母親也與丈夫有曖昧關係。患者對醫生敘述：「我丈夫有外心了，他經常和女同事講話，他們肯定有曖昧。
（14）鍾情妄想（delusion of being loved）
患者堅信某異性對自己產生了愛情，即使遭到對方嚴詞拒絕，仍毫不質疑，而認為對方是在考驗自己對愛情的忠誠，仍舊糾纏不已。法國精神病學者Cler—ambault將鍾情妄想和嫉妒妄想歸入「色情妄想」之內。多見於精神分裂症。例如，患者某某，女，22歲，診斷精神分裂症偏執型。患者對醫生敘述：「他是愛我的，雖然他說不認識我，但他只是逗我玩的，是為了考驗我。是他先喜歡我的，雖然他結婚了，但是我會一直等他，我知道他心裡是愛我的。」
（15）非血統妄想（delusion of non-biological parents）
患者毫無根據地堅信自己的父母不是親生的，雖經反復解釋和證實，仍堅信不疑。患者有時認為自己是被抱養或被寄養的，但又說不清從何時、為什麼與現在的父母生活在一起。多見於精神分裂症。例如，患者某某，女，32歲，診斷精神分裂症。患者對醫生敘述：「他們不是我的親生父母，我的親生父母在香港。」
（16）被竊妄想（delusion of being stolen）
患者堅信自己的錢財、物品被人偷竊了。這類妄想多見於腦器質性精神障礙、老年抑鬱症等。它可能與老年人的心理、生理特徵，如對人的不信任、猜疑以及記憶減弱有關。例如，患者某某，女，72歲，診斷阿爾茨海默病性痴獃。患者對醫生敘述：「兒子、女兒都在偷自己的錢，還偷自己的衣服褲子。」
（17）內心被揭露感（experience of being revealed）
內心被揭露感又稱被洞悉感、讀心症（mind readvealed）。患者認為他所想的事已經被人知道，雖然患者說不出是怎樣被人探知的，但確信已經盡人皆知，甚至搞得滿城風雨，所有的人都在議論他。內心被揭露感可與假性幻覺、被控制感相結合而出現，即康金斯基綜合征，為精神分裂症的特徵性癥狀。有時，讀心症可因為幻聽談出患者的思想內容，或在關係妄想的基礎上產生。例如，患者某某，女，45歲，診斷偏執型精神分裂症。患者對醫生敘述：「我心裡的想法不說出來別人也會知道，大家都知道我心裡想什麼，我只要一想到，別人就能知道。」
（18）思想被廣播妄想（thought is broadcas delusion）
患者堅信自己的所思所想在以廣播的形式向外播散。常見於精神分裂症。例如，患者某某，男，40歲，診斷精神分裂症。患者對醫生敘述：「我心裡面的想法會在電視上播出來，不管我想到什麼，廣播都會播出去給大家知道。」
2．超價觀念（overvalued idea）
超價觀念是一種片面而偏激的觀念，有相當的事實根據，並不明顯歪曲事實本身，可以理解，有一定的可接受性和社會真實性；與人格的其餘部分是協調一致的，帶有強烈的情感和動機，對患者的各種心理活動和行為有顯著影響。超價觀念總是緩慢發展的並長期存在，持續多年。這類人很在乎別人對他觀點的分歧，因而對其周圍人群經常積極進行「以理服人」的申辯。常發生在30～50歲的人。可見於好爭辯的纏訟、病理性嫉妒、疑病症、身體變形障礙、神經性厭食。
3．強迫觀念（obsession）
強迫觀念即強迫性思維，是指重複地堅持進入意識的一些思想、表象或衝動，雖經主觀努力仍然無法擺脫。患者知道這些觀念是他自己的、並非外界強加的，有別於強制性思維。不是所有重複出現的思想都是強迫觀念，強迫觀念的特徵在於患者對這些思想存在努力掙扎或抵制的主觀感受。反強迫和自知力的存在是強迫癥狀的重要特徵。但在臨床實際工作中可以看到，隨著強迫觀念存在時間的延長，抵制的程度會逐漸減弱；當強迫觀念非常強烈時，患者對其內容有無必要或有無意義也就不那麼肯定了。
（二）思維形式障礙
1．思維奔逸（flight of thought）
思維奔逸是一種興奮性的思維聯想障礙。主要指思維活動量的增多和轉變快速而言。患者聯想過程異常迅速，新的概念不斷湧現，內容十分豐富。思維有一定的目的性，但常常為環境中的變化所吸引而轉移其話題，不斷貫徹始終（隨境轉移），或按某些詞彙的表達毗連（同音押韻）或某些句子在意義上的相近（意聯）而轉換主題。患者表現健談，說話滔滔不絕，口若懸河。患者自覺腦子特別靈，反應特別快，好像機器加了「潤滑油」那樣，不假思索出口成章，如從事寫作，則頗有「下筆千言」「一揮而就」之勢。患者思維過程的邏輯聯繫非常表淺，結論雖不荒謬，但往往膚淺、輕率而不深刻，給人以缺乏深思熟慮或信口開河之感。由於思維常轉換主題，不能貫徹到底，往往一事無成，缺乏客觀效果，此類癥狀多見於躁狂。
2．思維遲緩（inhibition或 retardation of thought）
思維遲緩是一種抑制性的思維聯想障礙。與上述思維奔逸相反，以思維活動顯著緩慢，聯想困難，思考問題吃力，反應遲鈍為主要特點。因此患者言語簡短，語量減少，速度緩慢，語音低沉。從談話過程中可以看出，患者回答問題非常困難，雖然作出了很大努力，一個話題半天也講不出來。即使寫一個簡單的字條，幾小時也寫不出什麼來。患者有強烈的「腦子變得遲鈍了」的感覺，並為此而苦惱、著急。此類癥狀常是抑鬱症的典型表現之一。
3．思維貧乏（poverty of thought）
思維貧乏類癥狀在外表上雖與上述思維遲緩癥狀相似，但本質則不相同。其主要特點是思想內容空虛，概念和詞彙貧乏，對一般詢問往往無明確應答性反應，或僅簡單地答以「不知道」「沒有什麼」，平時也不主動說話。患者敘述「腦子空虛既沒有什麼可想的，也沒有什麼可說的」。但患者對此漠然處之。思維貧乏往往與情感淡漠、意志缺乏相伴隨出現，構成為精神分裂症的三項基本癥狀。思維貧乏也可見於痴獃狀態。思維遲緩、思維貧乏、思維散漫的鑑別如表3-1所示。
4．病理性贅述（circumstantiality）
病理性贅述是以思維過程中主題轉換帶有黏滯性、停留在某些枝節問題上而抓不住主要環節為其主要特徵。患者在敘述事物時在個別細節問題上，不厭其煩地作不必要的、詳細的、累贅的描述，以致使一些無意義的繁文細節掩蓋了問題的主要內容。患者表現講話囉唆，講半天講不到主題上。當醫生要求患者回答簡要一些，或回答問題的中心所在，患者固執地非按照自己的思維過程贅述下去不可。此種思維聯想障礙多見於各種腦器質性損害所致的精神障礙，最典型的是癲癇性精神障礙。這種病理性贅述的思維障礙，在一定程度上反映了分析綜合和概括推理能力下降，以致分不清主次，抓不住事物的中心環節等。屬於器質性智能障礙的特點。
5．思維鬆弛或思維散漫（looseness of thinking）
在精神分裂症早期，患者思維活動可表現為聯想鬆弛，內容散漫，對問題的敘述不夠中肯，也不很切題，缺乏一定的邏輯聯繫，以致使人感到交談困難，對其言語的主題及用意也不易理解。嚴重時可發展為思維破裂。
6．思維破裂（splitting of thought）
患者在意識清楚的情況下，思維聯想過程破裂，缺乏內在意義上的連貫和應有的邏輯性。在患者的言談或書寫中，雖然單獨語句在結構和文法上正確，但主題與主題之間，甚至語句之間，缺乏內在意義上的聯繫。因而患者無法理解其用意所在。如果問患者：「你叫什麼名字？」答：「你上課，水流嘩嘩地響，人民都興高采烈，我的眼睛不好，可能是感染的，有兩個問題不懂，我想參加運動會，但手指甲不好，······」患者對他的錯誤絲毫也不覺察，或甚至給予更荒謬的解釋。嚴重時，言語支離破碎，甚至個別詞句之間也缺乏聯繫，成了詞的雜亂堆積，稱「語詞的雜拌」（word salad）。此類癥狀見於精神分裂症，為該病所具有的特徵性思維障礙，對診斷很有意義。
表3—1 思維遲緩、思維貧乏、思維散漫的鑑別
7．思維不連貫（incoherence of thought）
思維不連貫表面上與破裂性思維十分相似，但產生的背景不同，思維不連貫是在嚴重的意識障礙情況下產生的，患者的言語較上者更為雜亂，語句片段，毫無主題可言。
病例：男，63歲，因老年痴獃入院。患者意識模糊，對周圍事物無反應。醫生站在床前，患者視若無睹。患者兩手不停地在空中亂動，語量多，前後不連貫，如：「你什麼情況······一家是一家，那不行，那沒辦法，我爸爸的爸爸·····」問：「你姓什麼？」答：「姓徐，各地方，在那處變成人。一條腿分幾處跑，那個，好傢伙，多吃點，······all right，啊呀！炸彈，呼，喳，yes·····.」
此類癥狀多見於感染中毒，顱腦創傷所致意識障礙、癲癇性精神障礙。
8．思維中斷（blocking of thought）
思維中斷表現為患者無意識障礙，又無明顯的外界干擾等原因，思維過程在短暫時間內突然中斷，或言語突然停頓。這種思維中斷並不受患者意願的支配，可伴有明顯的不自主感。有時患者感到思考的過程中突然出現一些與主題無關的意外聯想，也即思想插入（thought insertion）。部分患者可對這些不自主的思潮過程做出妄想性的解釋。多見於精神分裂症。
9．思維雲集（pressure of thought）
思維雲集又稱強制性思維（forced thought）：這是指思潮不受患者意願的支配，強制性地大量湧現在腦內。內容往往雜亂多變，且處於患者意料之外，有時甚至是他所厭惡的。它往往突然出現，迅速消失。多見於精神分裂症、流行性腦炎和顱腦損傷伴發精神障礙。強制性思維與強迫性思維的鑑別如表3—2所示。
表3—2 強制性思維與強迫性思維的鑑別強制性思維
病例：男，27歲，偏執型精神分裂症。訴說：「腦子很亂，自己怎麼也控制不了自己，思想太亂了，想的事毫無意義，毫無系統，由東到西，由西到東，一件事剛想一點，又出現另外的事。」強制性思維可與思維中斷相交替出現。
10．思維被插入（thought insertion）
患者感到思維有時會突然插入一些與本人正在思考的內容無關的事，特別是插入一些汙穢的思想，感到他人在介入自己的思維活動。例如，患者某某，男，29歲，診斷精神分裂症。患者敘述說：「我在考慮事情的時候會突然出現一些不是我的想法，是被人強行塞到我腦袋里的，不是我自己的，控制不住會去想。」11．思維被奪（thought deprivation）
患者感到有時候自己的思維好像突然被外力撤走了。例如，患者某某，男，39歲，診斷精神分裂症。交談時話語突然中斷，詢問時患者敘述說：「有時候腦袋里想的事情會突然消失，好像心裡面要說的話被某些力量搶走了，說不出來了。」
（三）思維邏輯障礙
1．象徵性思維（symbolic thinking）障礙
患者以一些很普通的概念、詞句或動作來表示某些特殊的，除患者自己外旁人無法理解的意義，此種現象稱象徵性思維。它是形象概念與抽象思維之間的聯想障礙。如女性精神分裂症患者，入院時身著紅毛衣、紅褲子，不肯更換衣服。睡覺時拆掉病房暖氣片的木架，抱著暖氣片睡，並且以紅毛線將自己與暖氣片繫結起來。病情好轉後，患者的解釋是：「紅色代表共產黨，暖氣片是指工人階級。拆掉木架是知識分子不應該擺架子。抱著暖氣片睡表示知識分子和工人階級團結起來。」象徵性思維是思維聯想過程分裂的一種表現形式。多見於精神分裂症
2．語詞新作（neologism）
患者創造一些文字、圖形或符號，並賦予特殊的意義。有時把幾個無關的概念或幾個不完全的詞拼湊成新的詞，以代表某種新的含義。但患者創造的新詞缺乏能夠被廣泛接受的意義。例如，「羅」（指一晝夜），「％」（意思是離婚）。這類癥狀常與思維破裂同時出現。較多見於精神分裂症青春型。
3．邏輯倒錯性思維（paralogic thinking）
邏輯倒錯性思維是以思維聯想過程中邏輯的明顯障礙為主要特徵，其特點是推理過程十分荒謬，既無前提，又缺乏邏輯根據，更突出的是推理離奇古怪，不可理解，甚至因果倒置。多見於精神分裂症，亦可見於偏執狂以及某些變態人格。
病例：男，22歲，精神分裂症。患者記錄本人思想情況如下：自己想到進化時，覺得人是由動物進化的，所以人不應當吃豬肉，又想動物是植物進化的，因此，又覺得吃蔬菜也不應該。以後又想植物是從土裡長出來的，所以覺得不應該站在地上，有時候覺得自己走了一萬里地就比別人進化了一些。有時患者思維與現實世界完全隔絕，這時稱為非現實性思維（derealistic thinking）或內嚮性思維（autistic thinking）。
4．詭辯性思維（sophistic thinking）
詭辯性思維是思維聯想過程中表象和概念在邏輯論證上的聯想障礙。它的特點是認識內容空泛，缺乏現實意義和確切的根據，所議論的課題，常是一些想入非非的事情。病人卻無限制地運用一些空洞缺乏意義的詞句，長篇闊論，侃侃而談，並拒不接受別人的批評和意見，給人一種牽強附會，似是而非，進行詭辯的印象，但語句的文法結構是正確的。這些癥狀多見於精神分裂症。