精神分裂症診斷與鑑別診斷

一、F20 精神分裂症ICD-10診斷標準

在《ICD-10》診斷標準裡首先說明了診斷精神分裂症的一般性標準,之後再說明了偏執型、青春型、緊張型、未分化型、殘留型和單純型六個臨床型別的標準。本文中主要介紹一般性標準。

(一)症狀標準

在一個月或以上時期的大部分時間內確實存在下述1~4中的至少一個(如不甚明確常需要兩個或多個症狀)或5~8中來自兩組症狀群中十分明確的症狀。

  • 1.思維鳴響,思維被插入或被撤走以及思維被廣播。
  • 2.明確涉及軀體或四肢運動,或特殊思維、行動或感覺的被影響、被控制或被動妄想,妄想性知覺。
  • 3.對患者的行為進行跟蹤性評論,或彼此對患者加以討論的幻聽。
  • 4.與文化不相稱且根本不可能的其他型別的持續性妄想,如具有某種宗教或政治身份,或超人的力量和能力(例如能控制天氣,或與另一個世界的外來者進行交流)。
  • 5.伴有轉瞬即逝的未充分形成的無明顯情感內容的妄想,或伴有持久的超價觀念,或者連續數週或數月每日均出現的任何感官的幻覺。
  • 6.思潮斷裂或無關的插入語,導致的言語不連貫,不中肯或語詞新作。7.緊張性行為:興奮、作態、蠟樣屈曲、違拗、緘默和木僵。
  • 8.“陰性”症狀:如顯著的情感淡漠、言語貧乏、情感反應遲鈍或不協調,常導致社會退縮及社會功能的下降,但必須澄清這些症狀並非由抑鬱症或神經阻斷劑治療所致。
  • 9.個人行為的某些方面發生顯著而持久的總體性質的改變,表現為喪失興趣、缺乏目的、懶散、自我專注及社會退縮。

(二)病程標準

上述症狀至少1個月以上的大部分時間內肯定存在。

(三)排除標準

  • (1)如存在嚴重的抑鬱或躁狂症狀不應該診斷為精神分裂症,除非已明確分裂性症狀出現在情感障礙之前。
  • (2)如分裂性症狀與情感性症狀同時發生並且達到均衡,那麼即使分裂性症狀已符合精神分裂症的診斷標準,也應診斷為分裂情感性障礙。
  • (3)明確的嚴重腦疾病、癲癇或藥物中毒或藥物戒斷狀態應排除。

二、鑑別診斷

精神分裂症診斷的效度和信度問題至今仍未解決,目前的注意點僅停留在概念和理論層面上。儘管目前尚無特異性的標識為精神分裂症的特徵性標準,但出於實踐的目的,診斷標準對某些症狀或症狀群的界定對診斷還是有特殊意義的。一般來說,患者在意識清晰的基礎上(少數急性起病的患者可能有意識障礙)出現診斷標準裡的症狀就要想到精神分裂症的可能,出現的症狀條目越多,診斷的信度和效度就越高。

精神分裂症的診斷實際上是依靠排除法做出的。臨床上常需要與以下疾病鑑別:

1.軀體疾病、腦器質性疾病所致精神障礙

理論上講,凡能引起大腦功能異常的疾病均可出現精神症狀,尤其當顳葉和中腦受到損傷時。不過這類疾病有以下共同特點可與精神分裂症相鑑別。

  • (1)軀體疾病與精神症狀的出現在時間上密切相關,病情的消長常與原發性疾病相平行。
  • (2)患者多在意識障礙的背景上出現,幻覺常以幻視為主,症狀可有晝輕夜重,較少有精神分裂症的“特徵性”症狀,某些患者由於病變的部位不同,還會有相應的症狀表現。
  • (3)體格檢查多少可找出某些陽性發現。
  • (4)實驗室檢查常可找到相關的證據。只要臨床醫師不掉以輕心,鑑別不難。

2.某些神經症性障礙

部分精神分裂症患者,尤其是疾病早期,常出現焦慮、抑鬱、神經衰弱和強迫症的症狀。鑑別要點:

  • (1)神經症的患者自知力充分,患者完全瞭解自己的病情變化和處境,求治心切,情感反應強烈,而精神分裂症早期雖可有自知力,但卻不迫切求治,情感反應亦不強烈,精神分裂症患者的強迫症狀內容有離奇、荒謬、多變和不可理解的特點,擺脫的願望不強烈,痛苦體驗不深刻。
  • (2)仔細病史詢問和檢查可發現精神分裂症的某些症狀,如情感淡漠遲鈍,行為孤僻等。
  • (3)若一時難以診斷則需要一定時間的隨訪觀察,對藥物的治療反應也可提供參考。

3.心境障礙

嚴重抑鬱患者思維遲緩、行為動作減少有時可達亞木僵或木僵的程度,此時需與緊張性木僵鑑別。然而,兩者有本質的不同。抑鬱患者的情感不是淡漠,耐心詢問可得某些簡短、切題的回答,患者的表情動作雖遲緩,但眼神常流露出憂心忡忡和欲言卻難以表達的表情,表明患者與周圍仍有情感上的交流。而緊張性木僵的患者不管你做多大的努力,均不能引起患者作一些相應的應答和情緒反應,患者表情淡漠,不語不動,或伴有違拗和緊張性興奮。

部分起病較急的精神分裂症患者可表現興奮躁動、行為增多,需與躁狂患者相鑑別。躁狂患者情感活躍、生動,有一定感染力,外部表現反映其思維活動,與外部環境亦協調,保持著與周圍人情感上的交流;躁狂患者常主動接觸別人,情緒變化與外部刺激反應一致。而精神分裂症患者為不協調的精神運動性興奮,雖然動作多,但情緒不高漲,表情常呆板淡漠,動作單調而雜亂,有時怪異,與環境刺激不協調,且還有精神分裂症的其他症狀如思維破裂、幻覺妄想等。有一種伴意識障礙的急性躁狂(譫妄性躁狂)患者,可以思維不連貫,行為紊亂不協調,鑑別時則有一定困難,這就需要結合既往病史、病程、症狀持續的時間、治療反應及疾病轉歸等因素做出判斷。

4.妄想性障礙

妄想性障礙患者:病前有性格缺陷;妄想結構嚴密,妄想內容有一定的事實基礎,是對事實的片面評價和推斷的基礎上發展而來;思維有條理和邏輯;行為和感情反應與妄想觀念一致;無智慧和人格衰退;一般沒有幻覺。而精神分裂症

偏執型的妄想內容常離奇、荒謬、常人不能理解,有泛化,結構鬆散而不繫統,常伴有幻覺,隨著疾病進展,常有精神或人格衰退。

5.人格障礙

某些精神分裂症,尤其是青少年起病,病情進展緩慢者會表現出性格的改變。鑑別要點是,詳細瞭解患者生活和學習經歷,要追溯到童年時期。人格障礙是一個固定的情緒、行為模式,但還是一個量的變化,一般無明顯的精神病性症狀。而精神分裂症的病前病後有明顯的轉折,情感和行為有質的異常,且具有某些重性精神病性症狀。

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