王兵 普外科
由於人種之間存在體脂分布的差異，中國人的肥胖和歐美人略有不同，中國人更趨于「蘋果型身材」，又稱「腹型肥胖」，這種身型更容易招來高血糖、高血脂和高血壓（俗稱「三高」）等一系列心腦血管以及內分泌代謝疾病。
肥胖，除了本身會帶來嚴重的心理和社會問題外，還會威脅人類健康，甚至是影響壽命的高危因素。對於那些中重度肥胖的患者，減重手術不僅可以讓他們快速減輕體重，還可以減少肥胖帶來的諸多風險。
肥胖引發「睡眠呼吸暫停」
胖子睡覺打呼嚕就是睡得香？這是長久以來人們對於胖子打呼嚕的誤解。
打鼾並不是睡得香的表現，相反，有可能是氣道不暢的預警。大部分肥胖的人睡覺時都會打鼾，嚴重者鼾聲如雷。更加可怕的是，有些人打著打著會突然「安靜」下來，間隔十幾秒甚至幾十秒後才又有鼾聲。這段異樣的「安靜」，可能就是醫學上所指的「阻塞性呼吸暫停（OSA）」這種疾病。
OSA是一種常見的睡眠呼吸障礙疾病。主要表現是夜間打鼾、憋喘導致晚上持續休息不好，而白天晨起頭痛、日間嗜睡、注意力無法集中和易怒。如果病情不能得到糾正，可導致高血壓、冠心病、心絞痛、心律失常、肺心病、肺動脈高壓、肺水腫、腦血管意外和糖尿病等各種心腦肺血管疾病，病情嚴重者可致死、致殘。導致OSA的病因極其複雜，其中一個重要因素就是肥胖。
有研究顯示，50％～70％的OSA為肥胖患者，體重指數（BMI）每增加1，OSA的風險增加4倍。OSA除了打鼾以外，由於上呼吸道梗阻，引起全身組織慢性缺氧，造成糖尿病、高血壓、高血脂和心腦血管意外的發病率明顯升高。例如，高血壓發病風險增加2.89倍，腦血管疾病增加2.13～8倍，心血管疾病增加1.2～6.9倍，糖尿病增加2.5倍。
嚴重的OSA還易出現夜間窒息猝死，尤其是中重度肥胖的人群。由於它發病隱匿，老百姓對OSA的瞭解相對較少。
「醫生，我不敢睡覺，一閉上眼睛就都是妖魔鬼怪。」不同的兩個OSA患者，對我說出了幾乎相同的一句話。
憋氣10秒以上算一次呼吸暫停，每小時超過30次屬重度。在就診過的患者中，每小時超過60次呼吸暫停的比比皆是。能想象睡夢中無數次被掐著脖子的恐懼嗎？OSA患者就在經歷這樣的噩夢。
「來看病，一會兒眼皮就打架了。」我們的門診和病房裡，到處都是「大胖子」，幾乎每個都睡不好。病房裡還來過一位16歲就超過400斤的「重量級選手」，自嘲沒拿到身份證就是因為胖得沒法出門，好不容易有一次大家把他「運」出去，到了辦證點居然又「卡門」了。
減重手術有沒有風險
OSA患者能否擺脫噩夢？如果單純是肥胖引起，可以通過減重手術減輕癥狀。2019年7月問世的《成人阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征多學科診治指南》中，也將減重手術列入治療手段中。這是減重手術第一次被列入該指南，以往對於肥胖OSA患者的治療意見中，就只寫了需要減重，至於怎麼減，並沒有具體措施。
對於一些中重度肥胖的患者，單純靠節食、運動來減肥已經沒有太大作用，而手術減重可以使他們在短期內讓體重明顯降下來。每年將近有100例肥胖合併OSA患者在上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院做減重代謝手術，患者在體重減輕之後，呼吸也隨之改善，也總算能睡個好覺了。
不少人擔心做完減重代謝手術後會有併發症。減重手術後常見的併發症有術後出血，吻合口漏，傷口感染，頑固性嘔吐，食管反流，維生素、葉酸和微量元素吸收障礙，營養不良等。同時，體重越重，肥胖相關的併發症會越嚴重，手術風險越大。
國外研究成果顯示，5年隨訪下來，病態肥胖手術患者的病死率為0.68％，而不做手術的患者的病死率高達6.17％。因此，病態肥胖不治療的風險遠高于手術風險，且手術能部分或澈底改善肥胖以及相關疾病。
也就是說，風險的確有，越胖風險越大，但手術的獲益也是巨大的。現在主流的手術有兩種，一種是腹腔鏡胃袖狀切除術（LSG），還有一種是腹腔鏡胃轉流術（LRYGB）。LSG創傷相對小、不改變胃腸道走向、手術難度低，是國內外減重代謝手術主流術式之一。LRYGB減重效果良好，是經典術式之一，至今仍是美國減重代謝手術的「金標準」，但手術難度大，術後發生各種併發症的概率也較高。
維生素和微量元素攝入不足，是減重代謝手術後可能會出現的情況。幾乎每一位接受減重手術的患者，在術後都需在醫生的指導下，按需服用維生素、微量元素，定期複診是預防此類事件發生的最好方法。
當然，也不是每一個「胖子」都可以做減重手術，手術也有指征。根據《中國肥胖病外科治療指南（2014）》建議，以下情況可考慮行減重手術治療。
- （1）確認出現與單純脂肪過剩相關的代謝紊亂綜合征，如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝及脂代謝紊亂等，且預測減重可以有效治療。
- （2）BMI為判斷是否適合手術的重要臨床標準。BMI≥32.5，積極行手術治療；或BMI為27.5～32.5，合併代謝性疾病如OSA、2型糖尿病和高血壓等。
- （3）腰圍：男≥90cm，女≥85cm；血脂紊亂。
- （4）高甘油三酯血症（空腹≥1.70mmol／L）、低高密度脂蛋白膽固醇（男性空腹＜1.03mmol／L，女性空腹＜1.29mmol／L）、高血壓（動脈收縮壓≥130mmHg或動脈舒張壓≥85mmHg）。
- （5）年齡16～65歲。
- （6）患者瞭解減肥手術方式，理解和接受手術潛在的併發症風險，理解術後飲食習慣的改變，並能積極配合術後隨訪。