楊馳 口腔外科
俗話說，「女大十八變，越長越好看。」可是對於有些人來說，青春期的突變卻像一場「噩夢」，出現下巴後縮、偏斜、齙牙等頜骨發育障礙，顏值直線下降。有些人即使經過牙齒正畸治療，過一段時間後仍然會復發，牙齒咬合和面型發育仍不理想，這種「頑固」的面型突變幾乎成為青春期的「魔咒」。
如果出現這種情況，建議進行關節—頜骨—咬合的聯合治療，這是因為：
頜面發育畸形與顳下頜關節盤移位密切相關，單純的牙齒正畸治療不能解決所有問題。
近十幾年來，國際上開始將關節—頜骨—咬合作為一個整體來進行聯合治療。有效的聯合診治團隊，能夠為患者制訂全面的治療計畫，達到關節—頜骨—咬合三者的平衡關係，解除關節疾病帶來的痛苦，恢復患者良好的面型和咬合關係。
頜面畸形的禍根
一張漂亮的臉蛋，一定是五官比例協調、頜面端正的，而頜骨、牙齒的發育協調，直接決定著「顏值」高低。從解剖上講，顳下頜關節、頜骨和牙齒咬合是一個整體平衡系統，三者相互影響，嚴重的關節疾病都有可能引起頜骨畸形和咬合錯亂，出現下巴歪斜、後縮等不美觀的面型。
顳下頜關節盤移位與頜面畸形的關係密切。美國的數據顯示，前來進行牙齒正畸的人群中，80％下頜後縮的患者都存在顳下頜關節盤移位的問題。另一方面，從關節病門診來看，關節盤移位的患者中，82％都存在下頜單側縮小（偏頜）、雙側後縮（小下頜）等問題，而這些患者中，還有不少患者存在打呼嚕甚至睡眠呼吸暫停等嚴重問題。
所以，在治療中不能僅考慮關節疾病，還要同時統籌考慮有沒有頜骨畸形和咬合錯亂。反過來看，也要檢查牙齒正畸的患者有沒有顳下頜關節病變。
顳下頜關節盤移位的原因較為複雜，國內外也尚無統一觀點。早在1966年，荷蘭的一位學者發表了第一篇關於髁突吸收的論文，提出了突發性（即不明原因）的髁突吸收問題。美國研究者認為，顳下頜關節盤吸收的80％～90％發生在女性，且青少年多見，因此推測與雌激素受體相關。
顳下頜關節盤移位有雌激素等全身因素，但更主要的是局部因素，目前多認為是由於口頜系統功能運動不協調引起關節囊內壓力變化，關節囊鬆弛，造成關節盤移位。而關節作為下頜骨運動的軸心，也是下頜骨的發育中心，與頜骨—咬合關係密切，所以關節—頜骨—咬合多作整體考慮，病因互為因果，治療也應全面體察。
顳下頜關節盤移位有哪些癥狀呢？
比如有些人因多種原因，如咀嚼習慣（吃硬的東西、嘴巴張得大、單側咀嚼）等，導致顳下頜關節韌帶受損，控制不了下頜運動，出現張口受限、疼痛、關節雜音等癥狀。關節盤移位分為可復性和不可復性，一般有關節彈響聲音的屬於可復性的。但隨著彈響聲音越來越悶甚至逐漸消失，進一步發展為關節卡住的情況，就提示關節盤移位向不可復性發展了。
隨著關節盤移位，髁突應力增加，打個比方，顳下頜關節盤就像鞋底，起到緩衝的作用。如果關節盤移位了，就如同光腳踩在石頭地上，時間長了會導致髁突骨吸收，下頜骨的發育受限，下頜骨慢慢後縮，上頜骨相對前凸，這也讓不少人認為是「齙牙」問題，但事實並非如此。在青少年中，出現頜骨偏頜、縮頜、咬合紊亂等頜骨發育障礙，而30％～40％的人感覺不到疼痛，不知不覺中骨頭被吸收，繼發牙頜面畸形。
關節—頜骨—咬合的聯合診治
顳下頜關節盤移位的治療方法大致分為兩個學派。一方學說認為顳下頜關節盤區組織可進行自我適應性改建，所以建立通過咬合治療、理療等方法進行患者的自我改建的促進治療。另一學派倡導進行關節一頜骨—咬合的聯合治療，我們支持後一觀點。
造成偏頜、縮頜等頜骨畸形及深覆牙合、深覆蓋等咬合紊亂的問題，從根本上說是由於關節盤移位造成髁突骨吸收引起，而通過關節鏡、開放手術將關節盤復位至健康位置，能夠促進髁突再生，從根本上消除病因，解決由關節盤移位引發的頜骨—咬合畸形，再配合正畸（或正頜）治療，能夠達到關節—頜骨—咬合三位一體的平衡。
以前，針對關節—頜骨—咬合這三個系統的疾病，由關節專科、正頜外科、口腔正畸科分而治之，效果不佳。牙齒正畸治療後，關節盤移位的病因還在，牙齒錯合還會復發。美國專家的相關研究發現，正畸患者，有關節盤移位的，復發率達29％，而沒有關節盤移位的復發率只有1％。
上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院（九院）口腔外科作為全國最大的顳下頜關節治療中心，年診治患者超過1萬名。從2009年開始，九院口腔外科建立專職正畸醫師團隊，負責關節患者的輔助正畸治療，能夠為患者制訂全面治療計畫，進行關節—頜骨—咬合的聯合治療。這一聯合治療模式，是理念與技術的創新，曾在多個國家做過現場手術演示及視訊演示，吸引了歐美等國近百位醫生前來進修學習。
臨床醫生在處理這類疾病時，不僅要心到，手也要到。既要有理念，也要有技術。在關節鏡下對關節盤進行松解、復位、縫合固定。微創手術只需要15～30分鐘，短期復位率達到99％，遠期復位率達到88％，療效穩定。對於關節吸收嚴重甚至壞死的，我們可結合數字醫學為其定製人工關節進行治療。
經過關節盤復位手術與沒有手術干預的患者的對比研究顯示，在10個月的觀察期中，67％沒有任何手術干預的患者頜骨會下降1毫米以上，關節骨位置形態改變，使復位手術難度增加。而經過關節盤復位手術的患者，80％的患者有新骨形成，面型得到改善。應該強調，每個案例都應以核磁共振檢查作為診斷標準，需定期複查，最長可做10年隨訪。
很多正畸治療失敗的「醜小鴨」，通過關節盤復位手術，一轉身變成了「白天鵝」。有的患者從十一二歲開始做正畸治療，直到十七八歲，輾轉五六家醫院，每次正畸治療後半年至一年就會復發，出現牙齒開、下巴後縮的癥狀。通過關節鏡微創手術，對關節盤移位進行復位後，從根本上解決問題，新骨形成，下頜骨開始向前伸，半年後關節情況穩定後再做牙齒正畸治療，不僅正畸療效穩定，也利於顳下頜關節的健康。
關節盤移位究竟何時需要進行手術治療？《國際共識》認為，出現關節盤移位的患者，應先使用非手術療法，如咬合墊治療、理療、藥物放鬆肌肉等，在使用非手術療法6個月無效之後再應用手術治療。我們認為，青少年期，因生長髮育迅速，非手術治療或單純觀察往往會引起較大程度的髁突骨吸收，應及時進行關節盤手術復位，為髁突新骨形成創造良好條件，能進一步起到改變面型的效果。而成人骨吸收量不太多，但是骨關節炎發病率高，此時治療目標應主要針對骨關節炎。