趙棟 婦產科
近些年來，隨著婦科體檢的普及，越來越多的女性在檢查時被發現患有子宮肌瘤，從而產生各種擔憂，害怕影響健康，更害怕惡變，甚至有些女性想要一切了之。
無癥狀子宮肌瘤不需要治療
子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，發病率很高，超聲篩查可發現1／3～1／2的女性患有子宮肌瘤。雖然子宮肌瘤存在惡變的可能，但惡變率非常低，小於1％，無癥狀者定期隨訪即可。
以往的觀念認為，肌瘤增大使得子宮體積大於孕10周（兩個半月）時就可切除，但近些年來不再以子宮大小作為手術指征。不要看到腫瘤就切除，大多數患者和良性腫瘤都可以和平共處。如果子宮肌瘤體積增大而引起各種不適癥狀，如壓迫膀胱導致尿頻；壓迫直腸導致便秘、裡急後重（總是感覺有便意但實際沒有）；凸向子宮內膜、壓迫子宮內膜導致月經量過多，甚至貧血······出現這些情況時，子宮肌瘤就需要治療了。如果藥物治療能夠控制者，先予藥物治療；藥物治療
不能控制者，考慮手術切除。
手術方式包括：開腹手術、腹腔鏡手術、宮腔鏡手術、射頻消融、海扶、超聲聚焦等。手術是一種破壞性治療方式，在制訂治療方案前要根據患者的具體病情，充分考慮患者的生育需求。如果患者有生育要求，就需全面評估治療方案，儘可能保留患者的生育能力。
總之，子宮肌瘤的治療不以大小論，而以癥狀分。有癥狀的肌瘤、影響妊娠的肌瘤應考慮切除。
需要手術的子宮肌瘤，最好選擇手術切除。物理治療的方法，包括射頻消融、超聲聚焦等，術後沒有標本，不能做病理學檢查明確診斷。超聲等影像學檢查判斷的子宮肌瘤並不是最終診斷結果，病理學檢查才是腫瘤診斷的「金標準」。只有將切除下來的肌瘤組織進行病理學檢查後的診斷結果才是最可靠的。在做物理治療前，一定要結合超聲、磁共振成像等檢查充分評估，避免惡性腫瘤漏診而耽誤治療。
各種手術方式都有其優勢和不足之處，可以根據具體病情充分評估後綜合考慮，選擇合適的治療方案。
子宮肌瘤會影響生育嗎
很多想要生孩子的女性，體檢發現子宮肌瘤後，難免會擔心影響生育。
1）大部分子宮肌瘤不影響懷孕
子宮肌瘤對妊娠的影響與其生長部位和大小有關。除了凸向宮腔、壓迫內膜的子宮肌瘤可能影響生育外，其他肌瘤都不會影響生育。不孕症女性如果排除了其他原因，而肌瘤又是凸向宮腔、壓迫子宮內膜者，可能會影響受精卵著床的成功率。這種情況下，就要把凸向宮腔的肌瘤切除。
子宮壁由內而外依次分為黏膜層、肌層及漿膜層。子宮肌瘤按生長部位可以分為黏膜下肌瘤、肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤。黏膜下肌瘤可能影響受精卵著床和妊娠，肌壁間肌瘤可能導致宮腔變形而引起流產，但概率都比較低。如果沒有不良流產史，除外其他原因，考慮肌瘤導致流產者，才需要處理。
2）子宮肌瘤幾乎不影響分娩
安全度過妊娠期後，子宮肌瘤會不會在分娩的時候「作妖」呢？
只要子宮肌瘤沒有堵住產道，不是生長在接近宮頸的部位，就不會影響產道分娩。絕大多數子宮肌瘤都是生長在子宮體部位，不會影響正常分娩。
雖然從理論上來說，肌瘤會增加難產率，但增加率微乎其微，可以不考慮。胎兒娩出後，由於胎盤附著部位收縮不良，過大的子宮下段或宮頸肌瘤可能會導致產道梗阻。而其他部位的子宮肌瘤是不會導致產道梗阻的。但是宮頸部位的肌瘤非常少見，檢查發現後可在懷孕之前切除。
3）手術切除後一般不影響生育
也有些女性擔心：手術切除肌瘤後，「受傷」的子宮是否會影響生育？
子宮肌瘤切除術後一般不影響生育問題，但可能在妊娠、分娩時存在子宮破裂的風險。正常的子宮肌層厚8～10毫米，如果肌瘤侵犯肌層厚度1～2毫米，就不會影響生育。如果肌瘤侵犯肌層厚度一半以上，可以考慮超聲聚焦、海扶等物理治療方法。不到萬不得已不要手術，畢竟手術是一種有創的治療。在選擇手術治療之前要進行風險評估，如果手術得益高于風險，則可選擇手術。如果手術得益與風險相當甚至低于風險，不建議手術。
妊娠期發現子宮肌瘤怎麼辦
有些女性在懷孕之前沒有進行體檢，直到孕期體檢時，才突然發現子宮肌瘤。於是惶惶不可終日，擔心會流產，擔心肌瘤會跟寶寶「搶」營養。
只要胎兒能夠正常發育，子宮肌瘤不必處理。妊孕期隨著激素水準的改變，促使子宮肌瘤生長加快，但不會無限制增大。產褥期過後，子宮肌瘤會縮小，回復到原來的大小。另一方面，大多數子宮肌瘤都不是向宮腔內生長的，而是長在肌壁間的肌層中。只要不向宮腔生長或者輕微壓迫宮腔，都不會影響胎兒發育。要相信，寶寶吸收營養的能力遠比肌瘤強大。
肌瘤生長在子宮平滑肌之間，也是平滑肌組織，周圍的子宮肌層還是相互連續的。肌瘤會影響子宮收縮，但不至於「撐破」子宮。多發性肌瘤產後出血的概率會增加，但為此而手術的話，手術造成的創傷引起出血的概率更高。所以，手術的得益低于風險，就沒必要冒險手術。
妊娠期要警惕的是子宮肌瘤紅色樣變。紅色樣變多發生於妊娠期或產褥期，是子宮肌瘤的一種特殊類型的壞死。發生機制目前尚不明確，可能與肌瘤內小血管退行性變引起血栓、溶血、血紅蛋白滲入肌瘤內部有關。患者可有劇烈腹痛、嘔吐、發熱、白細胞計數升高。檢查發現肌瘤迅速增大、壓痛，肌瘤剖面為暗紅色，如半熟的牛肉，有腥臭味，質軟，肌瘤原本的漩渦樣結構發生改變。子宮肌瘤紅色樣變的發生率很低，不必過於擔心，一旦出現嚴重腹痛，及時就醫即可。
能否挽救「千瘡百孔」的子宮
有些女性體檢發現子宮上生長有多個肌瘤，也有些女性手術切除後子宮肌瘤又「復發」了。對這些「野蠻生長」的子宮肌瘤該怎麼辦呢？反復手術子宮會不會變得「千瘡百孔」？要不要將子宮一切了之呢？
首先澄清一個誤區：臨床上常說的多發性子宮肌瘤是指多種部位的肌瘤，即黏膜下肌瘤、肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤中至少有兩種，如果全部都是肌壁間肌瘤不能稱為多發性肌瘤。很多人自認為的「多發性肌瘤」，其實是多個肌瘤，而不是醫學上所指的真正的多發性肌瘤。
第二個需要澄清的誤區是：有些女性子宮肌瘤切除後，過一段時間檢查發現又有子宮肌瘤了，就認為是子宮肌瘤復發了。其實，這些所謂的「復發」的子宮肌瘤並不是真正的復發，而是原本沒有發現的小肌瘤長大了，或者是其他部位也長出了肌瘤。只要女性沒有絕經，就可能再次出現子宮肌瘤。一般手術切除的都是較大的子宮肌瘤，其實，有些米粒大小的肌瘤可能已經存在而沒有被發現，也不需要處理，隨著時間的推移，這些「米粒」逐漸增大，就被認為是子宮肌瘤復發了。
有一種脈管內平滑肌瘤需要注意鑑別，它不僅僅可以在子宮內生長，還可能出現在心臟等具有平滑肌結構的各個器官組織中，沿著血管到處生長。這種子宮「肌瘤」，即使切除了子宮也不能避免復發的問題。
瞭解了肌瘤的這些概念和特性之後，我們就可以坦然地面對子宮肌瘤了。記住三個「沒有必要」：
（1）子宮肌瘤的發病率非常高，沒有必要恐懼。
（2）大多數子宮肌瘤不影響正常生活和生育，沒有必要切除。
（3）子宮肌瘤的惡變率很低，沒有必要為此而手術切除。
如果有子宮肉瘤家族史、其他臟器惡變史、基因缺陷等問題存在，可以早期干預切除。切除子宮後就不存在肌瘤「復發」的問題。那麼，已經完成生育的中年女性是否可以「一切了之」呢？
目前，對於子宮切除手術的把控比較嚴格，不到萬不得已的情況下一般不主張切除子宮。對於總是擔心惡變的患者，如果確實合併焦慮、抑鬱癥狀，也不要盲目切除，建議先去心理科就診治療。