李慧武 骨科
每到冬天，不少膝關節炎患者會病情加重，甚至疼痛不能行走，給生活帶來極大的困擾，吃藥、打針、理療都試過了，還是治不了根，到底要不要手術呢？
對於膝關節炎的治療，目前有很多方法，但是患者往往在早期不能堅持正規系統地治療，病情控制不佳，長期反復發病，最後被告知需要手術「換關節」。許多患者又對關節置換存在諸多疑慮，對於要不要手術治療也是猶豫不決，不同的醫生可能還會給出不同的治療方案，這就更加深了患者的矛盾心理。
在選擇治療方案的時候，要與患者進行充分溝通，仔細查體，找到根源，並瞭解患者的生活訴求以及疾病對患者生活的困擾程度，然後幫助患者選擇最合適的治療方式。
膝關節炎的「階梯治療」
對於膝關節炎的治療，一般採用階梯治療的方式，根據膝關節病變的不同程度，選擇不同的治療方案。老年人的退行性膝關節炎可以分為輕、中、重不同的程度。
（1）早期：對於輕度的、最早期的膝關節炎，建議以功能鍛鍊、活動方式的改變為主要治療手段，配合短期、間斷的藥物治療來緩解癥狀，改善病情，包括選擇特殊的鞋子、鞋墊來調整步態，改變膝關節的運動軌跡等。
（2）中期：隨著病情進一步發展到了中期，早期的一些治療手段已經不能緩解癥狀了。這個時候就需要更積極的治療方式，在服藥的基礎上配合注射治療，甚至部分患者需要行關節鏡治療。
（3）中晚期：到了膝關節炎的中晚期，關節鏡治療也不能取得滿意的療效，就可能需要正式的手術介入了。
手術治療也有不同的術式。如果患者存在明顯內翻畸形或外翻畸形，造成一側膝關節軟骨磨損，可以做截骨矯形手術，把腿骨矯正，將體重分擔到另一側，從而保護患側關節，術後患者的疼痛就會明顯緩解。如果患者的腿骨沒有明顯的畸形，單純的膝關節內側、外側或前方的軟骨部分磨損了，可以針對性地採取微創的單髁置換術，修補損壞的部位。
（4）晚期：到了膝關節炎的晚期，病變累及整個膝關節，出現骨質增生、關節間隙磨損、內外側及前方等都有損傷，就可能需要採用膝關節表面置換術，就是我們平時所說的膝關節置換術。需要特彆強調的是，這一手術的本質並不是把整個膝關節換掉，只是把膝關節表面損壞的軟骨換掉，對於患者術後功能康復很有幫助。
膝關節表面置換手術的創傷其實並不是很大，術後基本可以達到無痛或微痛的程度。有些上午手術的患者，術後當天就能下地自如步行，扶著助行器就可以開始功能訓練了。
患者在術後基本都能正常地活動、生活，買菜、做飯都沒有問題。白天長距離行走之後，夜間可能會出現酸痛不適，需要多休息後才能恢復正常。一般半年到1年，上下樓梯可能會覺得有些費力，這方面康復需要的時間會更長一些。
如何判斷是否需要手術治療
不少膝關節炎患者有這樣的經歷：有些醫生建議手術治療，置換膝關節；而有些醫生認為可以暫時不手術，繼續保守治療。那麼，究竟如何判斷是否需要手術置換膝關節呢？
有一種自我判斷的方法：假設膝關節的正常功能以10分為滿分來評估，如果患者平地走路都出現膝關節疼痛，那就只有1～2分的水準；如果行走不超過500米後出現膝關節疼痛，那麼只有5～6分的水準；如果行走2～3千米才出現膝關節疼痛，那麼就有7～8分的水準。
對於老年人的退行性膝關節炎，手術以後大部分患者的膝關節功能可以恢復到8～9分。如果患者的膝關節功能只有5～6分，可以選擇手術治療，使膝關節功能達到8～9分，患者的生活質量會有明顯的改善。如果膝關節功能還有7分的水準，手術的意義並不是很大，就不建議手術治療。
對於膝關節病變，醫生一般都會詢問患者走路是否有疼痛，如果患者一走路就疼痛，或者走不了1000米路就疼痛，對生活質量影響較大，同時結合影像學檢查，膝關節病變確實比較嚴重，就應考慮膝關節表面置換手術治療。如果患者走平路沒有疼痛，只有上下樓梯時出現膝關節不適癥狀，這種情況對生活質量影響不大，可以不做手術。手術最重要的目的，是改善患者的生活質量。
近些年來，骨科手術技術突飛猛進，治療關節病的手段也越來越多，僅僅膝關節手術的方式就有很多種，這需要專科醫生仔細檢查患者的身體，並通過影像學檢查詳細瞭解病變程度，明確真正困擾患者的病因，然後根據患者的具體病情以及生活訴求，最後有的放矢地選擇合適的治療方案。
僅僅依靠影像學檢查來判斷手術與否，這是遠遠不夠的。需要仔細詢問患者的各種資訊，很多患者自己不知道哪些資訊是有用的，需要醫生循循善誘地去發現問題，找到根源。專科醫生在給患者看病的時候，不僅會詳細詢問病史，還會對每位患者進行仔細的體格檢查，以確保診斷的精準性，提高對病情嚴重程度判斷的精準性。
給關節補充「潤滑液」有用嗎
對於早中期的膝關節炎，有不少患者接受了關節腔內注射治療。有些醫生可能會告知患者，走路、上下樓時膝關節疼痛，是由於關節腔內缺乏「潤滑液」了，注射玻璃酸鈉相當于給膝關節補充了「潤滑液」，關節疼痛的癥狀就會得到改善。甚至，市場上也有不少口服的藥物、保健品，號稱有「潤滑」關節的作用。確實有不少患者膝關節痛因此而得以減輕，但也有些患者效果並不明顯。
這種所謂的「潤滑液」，對膝關節炎究竟有沒有用呢？
（1）「潤滑液」效果因人而異。
臨床上，有很多關於保護關節的藥物，比如氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等，也確實有很多人在服用這類藥物。在美國，這類藥物作為保健品在超市裡就可以買到。這種藥沒有太大的不良反應，對於年紀較輕、病情較輕的人，如果服用後自己感覺有效果，可以間斷服用。對於軟骨磨損已經比較嚴重的人，服用這類藥物就沒有太大意義了，因為這時已經失去了營養軟骨的作用了。
向關節腔內注射玻璃酸鈉也是同樣的道理，玻璃酸鈉的主要作用是潤滑、營養軟骨，對於軟骨有一定的保護作用，並且也沒有太大的不良反應。有些患者在注射玻璃酸鈉後，也確實覺得膝關節癥狀得到了一定程度的改善。
那麼，如何判斷自己是否適合這種「潤滑液」注射治療呢？
一般注射玻璃酸鈉一個療程，即每週1次，連續注射5次後，如果效果能夠維持半年以上甚至1年，那麼這種治療方式是有效的。不要指望注射一個療程後，膝關節就恢復正常了，這是不現實的。這一治療方式只是在一定時間內改善膝關節軟骨的營養，並不能完全阻止膝關節的老化進程。
（2）注射治療需規範進行。
對於注射玻璃酸鈉有效的患者，可以第2年或間隔一兩年後再次注射，只要做好局部消毒、正確注射，可以反復多次治療。但是，如果注射後效果只能維持兩三個月，不到半年膝關節又開始出現疼痛不適，那麼這種治療方式就已經不適合了，不能頻繁注射。所以，選擇這種治療方法，也要根據病情的輕重程度，有選擇地嘗試。
另外，有些關節注射治療會在注射藥物中加入激素類藥物，就是俗稱的「封閉針」，這比口服激素藥物不良反應小。有些患者注射後癥狀確實有明顯改善，但激素注射也是一把「雙刃劍」。有報道指出，每年膝關節腔內注射激素不超過4次，對軟骨不會產生明顯的不良反應；但是如果注射激素過於頻繁，反而會引起軟骨的損傷和破壞。此外，需要指出的是，激素注射治療一定要到正規醫院進行。