膝關節炎患者要不要手術治療

李慧武 骨科

每到冬天,不少膝關節炎患者會病情加重,甚至疼痛不能行走,給生活帶來極大的困擾,吃藥、打針、理療都試過了,還是治不了根,到底要不要手術呢?

對於膝關節炎的治療,目前有很多方法,但是患者往往在早期不能堅持正規系統地治療,病情控制不佳,長期反復發病,最後被告知需要手術「換關節」。許多患者又對關節置換存在諸多疑慮,對於要不要手術治療也是猶豫不決,不同的醫生可能還會給出不同的治療方案,這就更加深了患者的矛盾心理。

在選擇治療方案的時候,要與患者進行充分溝通,仔細查體,找到根源,並瞭解患者的生活訴求以及疾病對患者生活的困擾程度,然後幫助患者選擇最合適的治療方式。

膝關節炎的「階梯治療」

對於膝關節炎的治療,一般採用階梯治療的方式,根據膝關節病變的不同程度,選擇不同的治療方案。老年人的退行性膝關節炎可以分為輕、中、重不同的程度。

(1)早期:對於輕度的、最早期的膝關節炎,建議以功能鍛鍊、活動方式的改變為主要治療手段,配合短期、間斷的藥物治療來緩解癥狀,改善病情,包括選擇特殊的鞋子、鞋墊來調整步態,改變膝關節的運動軌跡等。

(2)中期:隨著病情進一步發展到了中期,早期的一些治療手段已經不能緩解癥狀了。這個時候就需要更積極的治療方式,在服藥的基礎上配合注射治療,甚至部分患者需要行關節鏡治療。

(3)中晚期:到了膝關節炎的中晚期,關節鏡治療也不能取得滿意的療效,就可能需要正式的手術介入了。

手術治療也有不同的術式。如果患者存在明顯內翻畸形或外翻畸形,造成一側膝關節軟骨磨損,可以做截骨矯形手術,把腿骨矯正,將體重分擔到另一側,從而保護患側關節,術後患者的疼痛就會明顯緩解。如果患者的腿骨沒有明顯的畸形,單純的膝關節內側、外側或前方的軟骨部分磨損了,可以針對性地採取微創的單髁置換術,修補損壞的部位。

(4)晚期:到了膝關節炎的晚期,病變累及整個膝關節,出現骨質增生、關節間隙磨損、內外側及前方等都有損傷,就可能需要採用膝關節表面置換術,就是我們平時所說的膝關節置換術。需要特彆強調的是,這一手術的本質並不是把整個膝關節換掉,只是把膝關節表面損壞的軟骨換掉,對於患者術後功能康復很有幫助。

膝關節表面置換手術的創傷其實並不是很大,術後基本可以達到無痛或微痛的程度。有些上午手術的患者,術後當天就能下地自如步行,扶著助行器就可以開始功能訓練了。

患者在術後基本都能正常地活動、生活,買菜、做飯都沒有問題。白天長距離行走之後,夜間可能會出現酸痛不適,需要多休息後才能恢復正常。一般半年到1年,上下樓梯可能會覺得有些費力,這方面康復需要的時間會更長一些。

如何判斷是否需要手術治療

不少膝關節炎患者有這樣的經歷:有些醫生建議手術治療,置換膝關節;而有些醫生認為可以暫時不手術,繼續保守治療。那麼,究竟如何判斷是否需要手術置換膝關節呢?

有一種自我判斷的方法:假設膝關節的正常功能以10分為滿分來評估,如果患者平地走路都出現膝關節疼痛,那就只有1~2分的水準;如果行走不超過500米後出現膝關節疼痛,那麼只有5~6分的水準;如果行走2~3千米才出現膝關節疼痛,那麼就有7~8分的水準。

對於老年人的退行性膝關節炎,手術以後大部分患者的膝關節功能可以恢復到8~9分。如果患者的膝關節功能只有5~6分,可以選擇手術治療,使膝關節功能達到8~9分,患者的生活質量會有明顯的改善。如果膝關節功能還有7分的水準,手術的意義並不是很大,就不建議手術治療。

對於膝關節病變,醫生一般都會詢問患者走路是否有疼痛,如果患者一走路就疼痛,或者走不了1000米路就疼痛,對生活質量影響較大,同時結合影像學檢查,膝關節病變確實比較嚴重,就應考慮膝關節表面置換手術治療。如果患者走平路沒有疼痛,只有上下樓梯時出現膝關節不適癥狀,這種情況對生活質量影響不大,可以不做手術。手術最重要的目的,是改善患者的生活質量。

近些年來,骨科手術技術突飛猛進,治療關節病的手段也越來越多,僅僅膝關節手術的方式就有很多種,這需要專科醫生仔細檢查患者的身體,並通過影像學檢查詳細瞭解病變程度,明確真正困擾患者的病因,然後根據患者的具體病情以及生活訴求,最後有的放矢地選擇合適的治療方案。

僅僅依靠影像學檢查來判斷手術與否,這是遠遠不夠的。需要仔細詢問患者的各種資訊,很多患者自己不知道哪些資訊是有用的,需要醫生循循善誘地去發現問題,找到根源。專科醫生在給患者看病的時候,不僅會詳細詢問病史,還會對每位患者進行仔細的體格檢查,以確保診斷的精準性,提高對病情嚴重程度判斷的精準性。

給關節補充「潤滑液」有用嗎

對於早中期的膝關節炎,有不少患者接受了關節腔內注射治療。有些醫生可能會告知患者,走路、上下樓時膝關節疼痛,是由於關節腔內缺乏「潤滑液」了,注射玻璃酸鈉相當于給膝關節補充了「潤滑液」,關節疼痛的癥狀就會得到改善。甚至,市場上也有不少口服的藥物、保健品,號稱有「潤滑」關節的作用。確實有不少患者膝關節痛因此而得以減輕,但也有些患者效果並不明顯。

這種所謂的「潤滑液」,對膝關節炎究竟有沒有用呢?

(1)「潤滑液」效果因人而異。

臨床上,有很多關於保護關節的藥物,比如氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等,也確實有很多人在服用這類藥物。在美國,這類藥物作為保健品在超市裡就可以買到。這種藥沒有太大的不良反應,對於年紀較輕、病情較輕的人,如果服用後自己感覺有效果,可以間斷服用。對於軟骨磨損已經比較嚴重的人,服用這類藥物就沒有太大意義了,因為這時已經失去了營養軟骨的作用了。

向關節腔內注射玻璃酸鈉也是同樣的道理,玻璃酸鈉的主要作用是潤滑、營養軟骨,對於軟骨有一定的保護作用,並且也沒有太大的不良反應。有些患者在注射玻璃酸鈉後,也確實覺得膝關節癥狀得到了一定程度的改善。

那麼,如何判斷自己是否適合這種「潤滑液」注射治療呢?

一般注射玻璃酸鈉一個療程,即每週1次,連續注射5次後,如果效果能夠維持半年以上甚至1年,那麼這種治療方式是有效的。不要指望注射一個療程後,膝關節就恢復正常了,這是不現實的。這一治療方式只是在一定時間內改善膝關節軟骨的營養,並不能完全阻止膝關節的老化進程。

(2)注射治療需規範進行。

對於注射玻璃酸鈉有效的患者,可以第2年或間隔一兩年後再次注射,只要做好局部消毒、正確注射,可以反復多次治療。但是,如果注射後效果只能維持兩三個月,不到半年膝關節又開始出現疼痛不適,那麼這種治療方式就已經不適合了,不能頻繁注射。所以,選擇這種治療方法,也要根據病情的輕重程度,有選擇地嘗試。

另外,有些關節注射治療會在注射藥物中加入激素類藥物,就是俗稱的「封閉針」,這比口服激素藥物不良反應小。有些患者注射後癥狀確實有明顯改善,但激素注射也是一把「雙刃劍」。有報道指出,每年膝關節腔內注射激素不超過4次,對軟骨不會產生明顯的不良反應;但是如果注射激素過於頻繁,反而會引起軟骨的損傷和破壞。此外,需要指出的是,激素注射治療一定要到正規醫院進行。

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