王忠 泌尿外科
冬季起夜給老年人帶來很多麻煩，大多數老年男性覺得起夜忙是年紀大了以後前列腺增生的一種正常表現，因而並不重視檢查和治療。殊不知，這也可能是前列腺癌的一種表現。
老年男性出現尿頻、尿急、尿分叉等排尿障礙的表現時，首先想到的就是前列腺炎、前列腺增生的可能。但這些症狀，也可能是前列腺癌引起的，而且當前列腺癌患者出現排尿困難、血尿等症狀時，往往都已經發展到了中晚期。
前列腺癌就像一個潛伏的殺手，早期往往沒有特異性症狀，難以發現，唯一的方法就是體檢篩查前列腺特異性抗原（PSA）。
在上海地區，男性一般年滿55歲後就被列為前列腺癌的篩查對象，體檢會增加一項血液PSA檢測，有條件的地區還會增加經直腸超聲項目，通過每年對比PSA指標是否有增長以及計算增長的速度，來初步判斷前列腺癌的風險。如果增長緩慢或者沒有明顯增長的趨勢，基本可以排除前列腺癌的可能；如果有明顯增長趨勢、增長速度較快，就要做進一步的檢查，比如磁共振成像檢查等。
同時，老年男性也要高度警惕疑似前列腺癌的症狀，比如短期內突然出現排尿困難或短期內排尿困難明顯加重、血尿，或檢查發現前列腺結節等。
良性還是惡性？發現腫塊先來分分級
體檢發現PSA輕度升高，未必就是患了前列腺癌。PSA有一個“灰區”，即4～10ng/ml，如果化驗結果處於這個“灰區”，一般情況下並不是前列腺癌，但也不能排除早期前列腺癌的可能。接下來，可以按以下順序來分析判斷，並完成進一步的評估和檢查。
第一，看PSA比值。PSA在體內以結合狀態或游離狀態兩種形式存在。研究發現，前列腺癌患者體內的PSA絕大部分以結合狀態存在，而游離狀態明顯低於正常人群或前列腺增生人群。因此，通過計算游離前列腺特異性抗原（fPSA）與總PSA的比值可以進一步分析判斷，如果比值低於正常指標，要考慮前列腺癌的可能。
第二，看PSA密度。當PSA的值相同時，對於體積大的前列腺和體積小的前列腺，意義是不一樣的。PSA密度是指血清PSA濃度與前列腺體積的比值，超過參考值時，前列腺癌的可能性大。而同樣的PSA濃度，如果前列腺體積較大，比值小於參考值時，良性前列腺增生的可能性更大一些。前列腺的體積，可以通過超聲檢查來測定。
第三，看PSA增速。研究發現，隨著年齡的增長，PSA也會有微小的增長趨勢，但是當增長速度過快時，則提示患前列腺癌的可能。因此，在對比每年的檢查結果分析增長速度外，還可以進行短期內的複查評估增長速度，從而判斷前列腺癌的風險。
當上述分析判斷前列腺癌可能性較大時，可以採取進一步的檢查，如直腸超聲、磁共振等。檢測前列腺癌的磁共振檢查不同于普通的磁共振，增加了波譜分析和彌散係數分析，可以對前列腺進行分級。共分為5個等級，其中1—2級考慮為增生，4～5級則要考慮前列腺癌的可能，需要進一步做穿刺檢查。
對於前列腺的檢查，通常先用簡單無創、微創的檢查方法，最後再用有創的檢查方法。有了前期的影像學檢查，之後再進行穿刺檢查時靶向性、精准率也能得以提高。層層遞進的檢查，如同將前列腺抽絲剝繭一般，最終發現其隱藏的「真相」。
手術是最可靠的根治方法
確診為前列腺癌後，患者也不要慌，現在有很多方法可以治療前列腺癌，其預後較好。在選擇治療方法前，先要對腫瘤的惡性程度、範圍、有無轉移等進行確
認，然後根據患者的全身情況制訂適合的治療方案。
1）首選手術切除
對於早期前列腺癌患者，如果全身情況良好，國際上公認的首選治療方法是手術切除。
有些早期患者發現前列腺癌非常小，就選擇放射粒子治療，結果數年後出現復發，而一旦復發往往都是癌症晚期。所以，目前手術是最可靠的根治方法。
但並不是所有的前列腺癌都適合手術切除，切除手術也有其適應證。
首先，要判斷患者的身體狀況是否允許，能否承受手術的風險。前列腺癌患者多為老年人群，罹患慢性疾病的概率高，心肺功能衰退，要能經受得起麻醉、手術創傷，才會考慮手術治療。
其次，還要看患者的年齡。一般80歲以上患者不考慮手術，特殊情況者可以例外。比如，前列腺癌已經給患者生活帶來嚴重困擾，但又不能通過藥物等其他方式來改善病情，也可以考慮手術治療，但需慎重選擇。
目前，前列腺癌切除多採取微創手術，只有極少數不能採取微創手術的患者才採用開腹手術的方式切除腫瘤。
2）藥物治療為輔
有些患者不適合手術治療，也有些患者不願意做手術，就可以考慮藥物治療，也稱去勢治療。
藥物治療的第一步就是阻斷雄激素受體。前列腺癌的發病與雄激素有關，如果阻斷了雄激素受體，前列腺癌就暫時不生長。但是數年之後，前列腺癌細胞會進一步變異，通過其他途徑獲得營養，就像細菌具備了耐藥性一樣，前列腺癌細胞獲得了去勢抵抗性能，就會避開雄激素受體繼續生長，這種前列腺癌又稱去勢抵抗性前列腺癌（CRPC）。絕大部分經去勢治療的前列腺癌患者到一定的年限都會出現去勢抵抗，其中大部分患者在藥物治療3年後出現去勢抵抗，有10%～20%的患者半年後就出現去勢抵抗。一旦出現去勢抵抗，往往腫瘤已經擴散、轉移了，此時也就失去了手術治療的機會。
所以，藥物治療的效果是暫時的，不是永久的，手術治療的效果更加徹底，生存期更長。因此，建議早期患者儘量選擇手術治療，而且早期患者通過手術治療還能獲得治癒。晚期患者手術治療對生存期的提高效果不明顯，一般不建議手術。
切除前列腺會影響排尿嗎
不少前列腺癌患者擔心手術切除後會影響排尿。
前列腺癌切除術後，少數患者會出現尿控障礙，表現為尿失禁。前列腺癌手術是把整個前列腺切除，然後把膀胱與尿道連接起來。少數患者可能因為手術後瘢痕增生、炎症等問題導致吻合口狹窄，從而出現排尿困難的症狀；還有極少部分患者是因為膀胱功能障礙，也會出現排尿困難。但是總體來說，術後出現排尿障礙的概率非常低。
前列腺癌“跑”得慢不用切？
龜、兔、猴三種“動向”難捉摸。
常有老年患者覺得自己年紀大了，不願意再“動大刀”。又聽說前列腺癌發展得比較“慢”，就想著是不是可以不用切、帶瘤生存？
其實不然，“老年人前列腺癌進展慢”“年紀大了不用手術也不影響壽命”，這些說法都沒有科學依據。前列腺癌的進展有三種情況，現有的方法無法預估到底屬於哪一種。
靜如龜息：有些前列腺癌就像烏龜的速度一樣，進展很慢，可能幾年都沒有明顯變化。
動如脫兔：有些前列腺癌像兔子一樣進展很快，可能半年就發生轉移了，患者一年就會因為癌症惡化而病死。
變如猴戲：有些前列腺癌像猴子耍戲法一樣變化無常，平時很乖的情況下就進展很慢，但吃不准什麼時候會突然“發脾氣”，快速進展。
雖然病理學檢查可以瞭解腫瘤的惡性程度，但不能估測腫瘤的進展速度，分不清到底是“烏龜”“兔子”還是“猴子”。同樣是高度惡性的前列腺癌患者，預後發展也會不一樣。
很多老年患者得了腫瘤以後，內心會有逃避感，希望自己不是真的得了癌。也有患者希望自己的病可以比別人更好一些，活得更長一些。這些都是正常的心理現象，可以理解。
前列腺癌的預後相對較好，早期患者術後10年生存率可達到80%以上，而且病死的患者也往往是因為其他疾病所致。這就給大家造成了“前列腺癌惡性程度不高、危害不大”的印象，但這是在積極治療的前提下獲得的效果，能手術者儘量手術才能提高生存率。所以，一旦確診為前列腺癌，建議患者積極治療，不要存在僥倖心理，也不要總想著“拖一拖”再說。
前列腺癌能預防嗎？
儘管前列腺癌的生存率較高，但大家對癌症仍不可避免地存在懼怕心理。是否能夠預防前列腺癌的發生呢？
首先，前列腺癌的發病與人種、基因有關。比如，高加索人、白種人及部分黑種人的前列腺癌發病率比國人的發病率高幾十倍。這是一個不可控因素，但我們作為低發人群，也不能忽視前列腺癌的早期篩查。
其次，前列腺癌的發病與生活方式也有一定的關係。
飲食結構：比如日本的前列腺癌發病率比較低，專家分析稱，這與日本人的飲食結構有關。日本人蔬菜、水果攝入量比較多，而肉、蛋、奶攝入量相對較少，吃海鮮更多於紅肉（豬、牛、羊肉）。另外，他們還非常喜歡吃豆製品，喜歡喝茶，豆製品中所含的類黃酮具有雌激素樣作用，對前列腺癌有一定的預防作用，而綠茶也有一定的防癌作用。與此相反，歐美國家的前列腺癌發病率相對較高，與他們高熱量、高蛋白的飲食結構也有關，歐美人的肉蛋奶攝入量非常高，蔬菜吃得相對較少。
有動物實驗證實，番茄紅素可增強機體的抗癌作用，但達不到真正抗癌、防癌的作用。
生活作息：每個人體內都有原癌基因，當某些因素導致原癌基因突變成癌基因後，癌細胞就開始裂變、增長，如果機體的抵抗力差，無法清除癌細胞，就會形成腫瘤，罹患癌症。日常生活中做到作息規律不熬夜，堅持鍛煉，身體保持良好的狀態，就能預防腫瘤的發生。
有些人擔心性生活過多是否會導致前列腺癌。其實，沒有必要為此擔心，目前沒有確切的依據證明前列腺癌的發病與性生活的多少有關。