本文介紹了智利健康保險制度改革後的基本框架，分析了其運行過程中出現的問題及原因，指出無論是從公平還是從效率的角度看，智利的模式都很難說是成功的。從全球範圍來看，面對實踐的挑戰，健康保險的理論研究仍舊任重而道遠。
一、歷史背景與發展進程
智利的健康保險是國家整個健康保險制度的重要組成部分。1952年確立的綜合健康保險制度規定，不僅健康保險的有關政策由國家制定，而且具體業務也主要由政府部門經辦，國家免費提供大部分醫療服務，公共部門承擔醫院費用的90％，承擔病人治療費用的85％以上，這種體制一直持續了近30年。像其他由政府包辦健康保險的國家一樣，在1970年代末，智利健康保險制度出現了深刻的效率危機，包括醫療保險支出持續增加、國家財政負擔過重等等，健康保險制度不僅成為了經濟發展的瓶頸，而且成為了社會不穩定的重要潛在因素，健康保險制度的改革已經迫在眉睫。
1980年代初智利的政權更替為健康保險制度的根本轉型提供了契機，在當時全球經濟自由主義思潮占主導地位的意識形態支配下，智利健康保險的改革採取了節約成本、消除浪費、充分挖掘潛力、改善醫療衛生狀況、減少不平等等方面的目標取向，實現了健康保險制度由政府主辦向私營化、市場化方向的轉變。與此同時，智利還調整了健康保險的管理體制和具體的政策措施，1981年，國家衛生服務體系和僱員國家醫療服務體系重組為國家衛生基金會（公營健康保險機構）和國家健康保險服務局（SNSS），作為公共部門履行政府對健康保險事業的責任。同時，中央政府下放部分衛生事業管理權利，初級健康保險交由市級管理。但是，智利健康保險的市場化並不澈底，健康保險也只是實行了部分私有化經營，從而確立了智利公共健康保險和私營健康保險同時並存的二元健康保險體制。
智利健康保險改革之初，雖然社會公眾留戀社會醫療，排斥私營健康保險，但是由於政府在政策上遵從經濟自由主義的理念，具有社會政策特色的公共醫療保險基金還是出現了普遍縮水和持續遞減，健康保險部分私有化導致了私營保險機構的持續擴張，私營保險機構發展成為了智利最盈利的經濟部門。1990年11月至1996年期間，私營健康保險機構的數量雖然沒有變化，但是私營健康保險機構中的受益人卻從1990年的210萬人增加到1996年的380萬人，強制健康保險制度中由私營健康保險機構承保的人數比例從1990年的19％上升到了1996年的32％。1990—1996年，私營健康保險機構平均對每位受益人的醫療費用支出上升了18％。然而1990年代後期，經濟衰退加上私營健康保險機構創新能力不足，私營健康保險機構無力提供新產品來增加市場份額，使得智利私營保險沒有出現大的發展，1999年後，參加私營健康保險機構人的數量幾乎沒有增長（Sapelli and Torche，2001）1。
私營保險公司的進入，使得整個健康保險部門成本意識增強，公營健康保險機構的運作似乎也獲得了明顯的成功。1981年的健康保險制度改革導致了公營保險體系的普遍重構，包括剝離部分功能和堅持消費者需求導向，在公營保險部門中引入了市場機制，使得制度效率大大提高，同時，促進了診斷和醫療需求的提高，並因此而提高了醫療保險的總支出。
二、智利健康保險制度的體制框架
智利雖然倡導健康保險運作的市場化，允許私營保險企業經營健康保險，但是對於投保人而言，健康保險卻是強制性的，即政策範圍內的所有人必須參加健康保險，只是具體參加公營還是私營保險人的保險，投保人可以自由選擇。但是智利強制性的健康保險對象僅僅限製為在崗工人和退休工人，並未包括其他社會成員，受益人除了投保人本人之外還包括其家屬。
（一）公營健康保險機構與私營健康保險機構的政策差別
公營健康保險機構與私營健康保險機構的主要政策差別之一是保險費與保險費率的不同。私營健康保險機構的保險費依據每個社區的費率確定，各個社區的費率大小是不一樣的，具體到一個投保人，保險費又根據投保人的年齡、性別和家庭人數而有所差別。公營保險費率僅與受益人的收入有關，而與其年齡、受益人數和健康狀況無關，每位購買公營保險的投保人交納收入的7％作為保險費。
公營保險部門與私營保險差別之二是保障水準的不同，在公營健康保險機構（FOIVASA）中，每個人都交納7％的健康保險稅，獲得相同的一攬子最低醫療服務。私營保險的保障水準取決於交納的保險費的多少，交納的保險費越多，獲得的保障程度越高，反之則反是，即保險費和健康保險保障服務水準呈對等性。
（二）公營保險機構中投保人的分類
智利的公營健康保險機構根據投保人月收入由低到高分為A、B、C、D、E五個等級，A級屬於法定的貧困人口，按照1995年12月確定的收入標準，B級月收入低於144美元，C級月收入為145—225美元之間，D級為月收入225美元以上的人，E級是極少數月收入特別高的人群，A、B、C、D四級分別占總人口的41.2％、31.5％、12.8％、13.9％。
公營健康保險機構為所有人提供預防、初級和二、三級衛生保健服務，投保人因病請假也給予補助。對受益人是婦女的，提供5個月的產前和產後假期津貼。對高收入者發給津貼證，在公立醫院就診時享受降價優惠，鼓勵高收入者參加公營機構的健康保險。對於窮人公營健康保險機構規定可以免繳7％的保險稅，在公立醫院就醫時自己也不需要付費，但在產前、產後因病缺工不享受津貼，並且不能到私營醫院就診。一般而言，A、B兩類人在就醫時個人不承擔任何費用，C類人個人承擔的醫療費用約為總費用的10％，D類人約為20％。
（三）共付制（co-payment）
所謂共付制是指在出現醫療保險事件時，所發生的醫藥費用由保險人與受益人共同承擔，它類似於共同保險。在智利，共付制被認為是對受益人的行為有強制約束，私營健康保險機構用共付制度來控制受益人的「道德風險」，降低了保險人承擔的醫療責任，這被認為是智利健康保險制度模式中最顯著的特色。由於健康保險的供方市場尚未規範，許多私營健康保險機構提供的健康保險方案保障程度往往很低，迫使受益人自己不得不承擔大部分的醫療費用。
三、智利新健康保險制度存在的問題及原因
隨著時間的推移，智利新的健康保險制度受到了公眾越來越多的批評，這些批評對象主要是私營保險公司，其中比較突出的表現為兩個方面。一是所謂的「擠出精英（cream skimming）」，它指私營保險公司把那些收入比較高、健康狀況比較好的人從公營保險制度中剝離出來，成為自己的保障對象，而把最需要健康保險的那一部分人，特別是低收入的窮人排除在私營保險制度之外。二是私營保險人提供的保障程度過低，主要表現在共付率很高，所謂「共付率」是指被保險人（投保人）承擔的醫療費用比例。由於「擠出精英」問題，又引起了不為智利公眾所注意的第三個問題，大量收入高而身體健康狀況好的人離開了公共健康保險機構，因此使智利降低衛生保健公共支出的健康保險制度改革目標沒能實現。反過來，公營健康保險機構為了改善財務狀況，一方面推出新的措施吸引高收入、體質好的受益人，與私營健康保險機構爭奪市場；另一方面，自1996年起也開始推行共付制度。公營健康保險機構醫療費用共付制度的推行，使得其中的受益人個人承擔的醫療費出現了巨大增長，特別是對窮人帶來了巨大的經濟負擔。究其原因，主要有以下幾個方面：
首先，健康保障服務水準和保險價格的雙軌制。公營健康保險由國家衛生保健基金管理，其保險費與承保的人數和人口特徵無關，均為投保人工資的7％，同時獲得相同的保障服務。也就是說，公營健康保險制度的保險費隨收入的增長而增長，保險價格僅僅是收入的增函數，由於個人收入存在差別，那麼收入高的個人在獲得相同醫療服務質量和數量的前提下，要付出更高的代價。並且，公營健康險一般要求受益人在公立醫院接受醫療服務，因此選擇公共健康險的人幾乎無一例外地面臨公共醫療服務供給方的諸多限制，如通常獲得的醫療服務質量低，不能及時就診，出現排隊等待現象等。
私營健康保險制度的保障服務取決於個人有支付能力的需求，保險費依據家庭需要的保障水準和家庭成員的風險狀況確定，保險費和保障程度之間是按照市場原則確立的對等關係，體現了權利和義務的對等性和公正性，較高的保險費就能獲得較高質量和數量的醫療服務，並且醫療服務具有相當的便利性，能夠隨時獲得，不會出現公營保險排隊等待的現象。
這樣，收入較高的人將會選擇加入私營健康保險機構。高收入富裕家庭成員的健康狀況一般也比較好，而高風險的窮人只能留在公營健康保險機構中。
第二，共付制度。由於政府對共付制度沒有明確的政策規定，私營保險人從自身的利益出發，導致了共付製成為其排擠高風險人群的手段。公營健康保險部門雖然也有共付制，但共付比例在同類人群中是一樣的。而私營保險人是在瞭解了每一個投保人的社會經濟條件之後，再確定每個受益人的共付比例的。往往收入越低的人群，在私營健康保險機構中自己承擔的醫療費用比例高，而獲得的經濟保障程度卻較低，因此共付制起到的作用是對中低收入群體獲得私營健康保險設置了一個進入的附加障礙。總體上看，私營健康保險機構的經濟保障程度基本沒有超過醫療費用的三分之一，最低的到10％以下，病人不得不承擔66—91％的經濟負擔。有研究證實，對於醫療費支出每年少於50萬比索的人，自己付費占總費用的31.3％；醫療費用超過500萬比索，受益人支付的占總費用的44.9％（Ritmann M．，1998）2。
第三，私營和公營健康保險的成長不是互相促進，而是相互約束。私營健康保險制度和公營健康保險制度的差異實際上為投保人提供了兩種不同的契約機制，使投保人自動分成了兩類，收入低、風險高的人留在公營保險體制內，而收入高、風險低的投保人則轉向私營醫療保險制度。那麼，公營保險制度中高收入的人向低收入人的補貼機制被破壞，政府對公營健康保險機構的投入增長不僅得不到抑制，增長的速度反而會更大。1995年智利政府為公立衛生健康提供了93280萬美元，相當于智利國民人均67.59美元，或者公營健康保險機構870萬人均110.17美元（范桂高，2001）3。1985年、1990年和1996年智利的醫療保健開支分別占GDP的百分比為1.6％、2.0％和2.3％（國際勞工局，2000：223）4。這同智利改革健康保險制度是為了削減政府負擔的初衷是相矛盾的。
公營保險為了改善財政狀況已經推出了新的項目，吸引高收入的投保人留在供應保險制度之內，例如為高收入的人提供就診津貼證明，使他們在公立醫院看病享受費用優待，只需付更低的醫藥費用，從而形成了同私營保險爭奪高質量的投保人的局面。
四、結論
智利健康保險制度能夠強制性轉型源於國家政體的劇烈變遷，這一點是很難為其他國家 效仿的。同時，智利新的健康保險制度框架不僅沒有實現政府的改革初衷，達到政府對衛生健 康費用減少投入的目的，反而成為了擴大社會不平等的重要原因，削弱了社會保障制度穩定社 會這一最基本的作用，從這個角度而言，智利的健康保險制度改革很難說是成功的，因此也不 能成為其他國家效仿的模板。其原因在於，在健康保險制度中，醫療保健品的供給方、個人、政 府和健康保險的承辦者的目標是不一致的，而各參與主體又都有自己的資訊優勢，參與人的許 多行為在事中無法觀察到，在事後又無法驗證，在這種資訊不對稱的條件下，參與人依據特定 的制度規則採取相應的策略行動，最後表現出來的經濟變量的數據有很大的不同。智利健康保 險體系的二元制度結構，以及公營和私營健康保險內部有差別的體制安排並不能消除這種信 息不對稱性，智利的健康保險制度並未完成這一使命，難以達到預期目標是可想而知的。事實 上，健康保險制度中存在的問題仍然是世界範圍內有待解決的難題，我國城市醫療保險的現有 制度框架也沒有解決這一問題，有報道說，在我國的許多地方出現用醫保卡購買保健品、化妝 品、兒童藥品和醫療器械等現象（白天亮，2005）5。
經典的理論研究源於Rothschild和Stiglitz（1976）6的競爭性市場框架下健康保險的逆向選 擇問題。該研究表明，由於投保人比保險人更瞭解自己的健康狀況，那麼保險人只好設定一個 平均費率來適用一類投保人，但是，平均費率會導致那些健康風險低於該類平均水準的人退出 保險，迫使保險人提高費率，而這又會導致更多的低風險人退出，在極端情況下，高額的保險費 令人望而卻步，保險市場會澈底崩潰。智利的健康保險制度沒有出現上述情況，從整個社會來 看，保險市場不僅能夠正常運轉，而且是智利盈利最高的行業。其原因在於智利的健康保險法規同競爭性的市場規則不一樣，改變了參與人的博弈規則，在智利，受益人必須在健康保險市
場之內，沒有進入和退出市場的自由，改變了投保人和保險人之間的資訊和權利結構，受益人 不得不同市場上的某一家保險人訂立保險契約，儘管具體同哪一家簽約可以自由選擇，而保險 人憑藉制訂保險合同和自由選擇投保人的權利，在利潤最大化的驅使下，制定許多有利於自己 的條款，同時，在為數可數的市場供給方的無限重複博弈過程中，相互之間會形成某種壟斷的 默契，對消費者實行價格歧視，提供保險服務的質量和數量都大大低于競爭性市場的情況。
關於健康保險問題的有影響的研究文獻目前仍然局限於競爭性的市場制度，如何設計一 種強制性與自由選擇相結合的制度模式，揭示健康保險主體的私人資訊，從而實現健康保險市 場的帕累托均衡，還有待于進一步的研究。
參考文獻：
- Sapelli C. and Torche A., 2001.”The Mandatory Heath Insurance System in Chile:Explaining the Choice between Public and Private Insurance.」 International Journal of Health Care Finance and Economics. 1:97-110. ↩︎
- Ritmann M., 1998.「Private Health Insurance in Chile: Basic or Complementary Insurance for Outpatient Ser- vices?」International Social Security Review. 51:137-52. ↩︎
- 范桂高，2001：「智利社會醫療保險的財政公平性」，《國外醫學（衛生經濟分冊）》，2001，2：80—84。 ↩︎
- 國際勞工局，2000：《2000年世界勞動報告》，北京：中國勞動社會保障出版社。 ↩︎
- 白天亮．2005：「醫保個人賬戶走向何方」，《人民日報》，2005年8月15日，第13版。 ↩︎
- Stiglitz J., 1976.「Equilibrium in Competitive Insurance Markets.” Quarterly Journal of Economics. 90:629-49. ↩︎
作者簡介：謝聖遠，深圳大學經濟學院副教授，博士，風險經濟研究所所長。＊本文是作者主持的教育部人文社會科學項目《農村社會養老保障制度的基礎框架研究》（項目批准號：05JA630036）的系列成果之一。